Twee minuten na het opstijgen van de nieuwe Boeing 737 MAX gaan er alarmsignalen af in de cockpit. De ”captain” vraagt de eerste officier het handboek voor abnormale gebeurtenissen door te nemen en te kijken wat de juiste procedure is. Intussen maakt het vliegtuig steeds een duik naar beneden, die gecorrigeerd wordt door de captain. De eerste officier kan de juiste procedure niet vinden. De captain geeft de controle over aan de eerste officier, zodat hij zelf kan zoeken naar een antwoord. Kort daarop stort het vliegtuig in de Javazee. Alle 189 inzittenden komen om. Het handboek is in gebreke gebleven.

Kort hierna wijzen de luchtvaartautoriteit (FAA) van de VS en Boeing op het belang van een andere checklist, de ”runaway stabilizer checklist”. Ze wijzen op het gevaar van een kapotte sensor, zoals het geval bleek bij het Lion Air-vliegtuig, waardoor de vliegtuigsoftware een verkeerde reactie gaf en het vliegtuig naar beneden richtte met de stabilizer (staartvleugel). De piloten moeten in dit geval de checklist volgen om de stabilizer handmatig te bedienen.

Vijf maanden later. Opnieuw crasht een Boeing 737 MAX, dit keer van Ethiopian Airlines, zes minuten na het opstijgen. Er komen 157 mensen om. De piloten gebruikten de stabilizer checklist, maar kregen het vliegtuig toch niet onder controle.

Omdat de ongelukken sterk op elkaar lijken, houden veel landen het vliegtuig aan de grond. Eerst beweert de FAA nog dat het meest verkochte Boeing-vliegtuig helemaal veilig is, maar na drie dagen besluit ook de FAA dat het toestel niet meer mag vliegen.

Boeing bericht al snel dat het probleem opgelost is. Maar het onderzoek van de luchtvaartautoriteiten is nog niet afgerond en steeds komen er nieuwe fouten naar boven. Wie is verantwoordelijk?

Ten eerste Boeing. De 737 is in de jaren 60 ontworpen en steeds doorontwikkeld, om aan de veranderende eisen te voldoen. Eigenlijk wilde Boeing een nieuw vliegtuig gaan bouwen. Toen Airbus echter in 2010 met een energie-efficiënt alternatief kwam (de A320 neo), wilde Boeing vooral snel een oplossing hebben. Boeing besloot de 737 toch nog een keer een upgrade te geven, nu met nieuwe, zuiniger motoren.

Om het vlieggedrag hetzelfde te laten zijn als dat van een ‘oude’ 737, werd nieuwe software ontwikkeld. Daarvan kwam niet alles in het handboek terecht, want die was iets voor ‘onder de motorkap’. Met als doel dat piloten weinig extra training nodig hadden voor het nieuwe vliegtuig (slechts drie uur online training). Onder tijdsdruk is gekozen voor snelle, maar niet de beste oplossingen. Cruciale ontwerpregels zijn genegeerd, zoals dat er van alles een back-upsysteem moet zijn. De software werd echter maar door één sensor geïnformeerd.

De FAA heeft het vliegtuig goedgekeurd. Veel controles zijn echter door Boeing zelf gedaan of betaald. De FAA stelt dat ze het budget, de mankracht en kennis niet heeft om alles zelf te controleren. Het lijkt erop dat ze ook weinig vragen gesteld hebben over de nieuwe software in het vliegtuig. Wat is dan de waarde van de goedkeuring? Onafhankelijk toezicht is hard nodig!

Wat is de rol van de piloten? Een van hen zei: „Deze vliegtuigen zijn zo ingewikkeld; misschien moeten we ook niet willen dat mensen te veel aan het systeem zitten. Ze maken dan alleen maar fouten.”

Soms wordt gesuggereerd dat de problemen ook te maken hebben met het opleidingsniveau van piloten in Indonesië en Ethiopië. De systemen zijn zo complex geworden, dat het moeilijk is om ze nog te begrijpen en te controleren. Kunnen mensen de huidige techniek nog beheersen? Het vergt veel training, kennis, vaardigheden en stressbestendigheid om een raar reagerend vliegtuig, met een onbekend probleem, onder controle te krijgen. Zo ontstond een fatale cocktail: een ontwerp met mankementen, gebrekkige controles en onvoldoende training.

De auteur is consultant bij Lentera Papua in Indonesië en universitair hoofddocent ondernemerschap en organisatie aan de Vrije Universiteit Amsterdam.