Wanneer kan Nederland terug naar hoe het was?

Nederland
De Dam op Koningsdag 2015. beeld ANP
2

Hoe komt Nederland uit deze coronacrisis? Terwijl de overheid nog druk bezig is met de maatregelen op de korte termijn, denkt een groep wetenschappers vast mee met het RIVM over strategieën voor de toekomst. „Waarschijnlijk duurt het nog een jaar tot twee jaar voor we het virus onder de duim hebben.”

Het hele land kijkt gespannen naar de persconferenties van premier Mark Rutte. Geflankeerd door Jaap van Dissel, de baas van het RIVM, doventolk Irma Sluis en zorgminister Hugo de Jonge maakt Rutte regelmatig bekend wat de nieuwe besluiten zijn van de overheid. De scholen gaan open, de kappers blijven dicht, het advies is nog steeds om zoveel mogelijk thuis te blijven. Maatregelen die gebaseerd zijn op advies van deskundigen, zo benadrukt de premier.

Achter de woorden die hij uitspreekt op een persconferentie zit een wereld aan rekenwerk. Rekenwerk dat grotendeels wordt gedaan door het team van Jacco Wallinga, het hoofd van de afdeling modellering van infectieziekten bij het RIVM. Bijna dag en nacht zijn ze bezig met berekeningen over het verloop van de epidemie, het effect van maatregelen en de groei of afname van het aantal ziekenhuisopnames.

Het RIVM is zo druk met de besluitvorming op korte termijn dat er weinig tijd is om na te denken over de toekomst. Hoewel het aantal besmettingen afneemt, het weer drukker is op straat en iedereen toch wat ongedurig begint te worden, is het coronavirus nog lang niet verdwenen.

Er is nog geen uitweg bedacht uit de crisis. Wat gebeurt er als de lockdown wordt opgeheven? Wat doen we als er een tweede golf besmettingen ontstaat? Hoelang blijft Nederland een 1,5 metersamenleving?

Het zijn vragen waar over wordt gediscussieerd in een werkgroep op digitaal overlegplatform Slack. In deze groep denken wetenschappers mee over vragen van het RIVM over mogelijke maatregelen voor de toekomst. Hoogleraar Hans Heesterbeek, theoretisch epidemioloog aan de Universiteit Utrecht, is een van de initiatiefnemers van de groep. Zo’n vijftig andere epidemiologen, wiskundigen, economen en psychologen uit Nederland discussiëren er met elkaar en werken in groepen aan verschillende vragen. Jacco Wallinga van het RIVM is medeoprichter van de werkgroep.

„Het is belangrijk dat we zoveel mogelijk mensen met verschillende expertises bij elkaar hebben, en eigenlijk moet het nog veel breder”, zegt Heesterbeek. „Je kunt niet alleen naar een strategie kijken vanuit het perspectief van de verspreiding van een infectieziekte. Je moet ook naar de maatschappelijke effecten van social distancing kijken, en naar de economische gevolgen.”

Juist nu is het heel cruciaal om te gaan rekenen, vindt Heesterbeek. „Er liggen geen onderbouwde langetermijnplannen klaar om uit een pandemie te raken. Terwijl er nu wel keuzes gemaakt moeten worden. Dus dan dan moeten er bespreekbare opties zijn.”

Een lege Dam op Koningsdag 2020. beeld ANP

Explosieve groei

De wetenschappers zijn druk bezig met het berekenen van deze opties. Zo’n model ontwikkelen en doorrekenen is een tijdrovende klus. „Het is geen kwestie van getalletjes in een computer stoppen en wachten tot er een antwoord uit komt rollen”, zegt Luc Coffeng, epidemioloog en modelleur van infectieziekten aan het Erasmus MC Rotterdam. Hij zit ook in de Slackgroep. Coffeng houdt zich normaal gesproken bezig met tropische infectieziekten, maar focust nu tijdelijk vooral op de bestrijding van corona in Nederland. „Ik ben zes, zeven weken aan het rekenen geweest. Alle dagen leken op elkaar.”

Er zijn verschillende factoren waar je rekening mee moet houden bij de opzet van een model dat de verspreiding van een infectieziekte in kaart probeert te brengen. Allereerst: aan het begin van de epidemie groeit het aantal infecties exponentieel. Dat betekent dat het aantal besmettingen per dag niet steeds met hetzelfde aantal toeneemt, maar met ongeveer dezelfde factor. Het RIVM gaat ervan uit dat één drager van het virus in Nederland –zonder voorzorgsmaatregelen– gemiddeld twee anderen besmet. Dit betekent dat het aantal virusdragers per overdracht verdubbelt: bij de eerste overdracht van één naar twee, bij de tweede overdracht van twee naar vier, bij de derde overdracht van vier naar acht. Bij de elfde overdracht zit je dan op 1024 gevallen; explosieve groei.

De mate waarin mensen contact met elkaar hebben, heeft invloed op de verspreiding van het virus. Net als de leeftijd, de mogelijke ontwikkeling van een vaccin, de afstandsmaatregelen die genomen zijn en nog veel andere factoren. Allemaal dingen die je moet meenemen in een model.

„Daar komt bij dat we nog heel weinig weten over de ziekte”, zegt Coffeng. „Het is bijvoorbeeld niet duidelijk of iemand die ziek is geweest, afweer opbouwt. Wat dat betreft was het onderzoek van bloedbank Sanquin, dat in 3 procent van de bloedmonsters antistoffen vond tegen corona, een echte doorbraak. Het zijn cruciale gegevens om te kunnen inschatten hoe lang de epidemie gaande is. Helaas weten we nog niet of en hoe lang die antistoffen ook daadwerkelijk immuniteit verschaffen.”

Bovendien is niet elke besmetting met corona zichtbaar; er zijn waarschijnlijk mensen met milde of geen symptomen.

In het begin van de epidemie was er volgens Heesterbeek van de Universiteit Utrecht weinig informatie beschikbaar over het percentage mensen met ernstige symptomen. „Eerst dachten we 50 procent, maar nu is die schatting 20 procent. Dan moet je een model weer bijstellen. Voorspellingen hangen erg af van wat je er aan informatie instopt. Die informatie wordt gaandeweg steeds beter, waardoor je voorspelling ook verbetert.”

Periodieke lockdown

Vanuit al deze factoren hebben de wetenschappers een paar scenario’s voor de toekomst op een rijtje gezet. Het slechte nieuws: die scenario’s duren zonder uitzonderling lang, een jaar of twee jaar. Zo gaat het sowieso nog minstens een jaar duren voor de eerste vaccins tegen corona eventueel klaar zijn en kunnen worden ingezet. Alternatieven zijn om het virus met strenge en waarschijnlijk economische schadelijke maatregelen onder de duim te houden, of groepsimmuniteit opbouwen. Op dit moment is de immuniteit onder de bevolking nog niet hoog genoeg. Pas als 60 tot 80 procent van de mensen immuun is, kunnen alle maatregelen veilig worden opgeheven.

Wat kan Nederland ondertussen doen om een uitweg te vinden uit de epidemie? Wetenschapper Coffeng en zijn collega Sake de Vlas hebben een zogeheten regionale strategie op poten gezet. „We verdelen het land in een aantal regio’s, op basis van het idee dat mensen vooral in contact komen met inwoners uit hun eigen regio of provincie. Stel: we beginnen met de opheffing van de lockdown in de provincie Groningen. Dat veroorzaakt waarschijnlijk nieuwe ziektegevallen en ic-opnames. Maar omdat één provincie maar een fractie van de bevolking is, is er in het hele land genoeg capaciteit om die opnames op te vangen. Als de situatie daar stabiliseert, heffen we de maatregelen in de tweede regio op, en zo verder. Zo blijft de situatie binnen de capaciteit van het zorgsysteem, terwijl je ondertussen groepsimmuniteit opbouwt.”

Een andere mogelijke strategie is volgens Heesterbeek om periodiek in lockdown te gaan, net zo lang tot er voldoende immuniteit is, of een vaccin. „Dan heffen we tijdelijk alle huidige maatregelen op en voeren we die straks weer kort in als het aantal ziekenhuisopnames weer stijgt.”

Op die manier hoeft de overheid nieuwe besmettingen minder efficiënt op te sporen. „Een nieuwe brandhaard neem je dan voor lief, want die kun je de periodieke kortere lockdown snel weer platslaan, om het maar zo te zeggen. Je voorkomt dan onbeheersbare groei van een tweede golf die alleen met een nieuwe lange lockdown bestreden kan worden, zoals nu. Er zijn alleen helaas nog geen modellen om de economische en maatschappelijke impact van die strategie mee af te wegen.”

Hoe beter je nieuwe gevallen opspoort, test en isoleert, hoe meer je kunt afwijken van de 1,5 metersamenleving. Landen als Zuid-Korea blinken hierin uit. Daar lag dan ook al een draaiboek klaar, onder meer vanwege eerdere ervaringen met het SARS-virus. De Zuid-Koreaanse overheid test iedereen die besmet zou kunnen zijn, plaatst de besmette personen in quarantaine, behandelt de zieken en desinfecteert alle openbare gelegenheden. Bovendien verstuurt de overheid sms-berichten die aangeven waar besmette personen zijn geweest, met naam en tijdstip van bijvoorbeeld restaurants, winkels en kerken. Op die manier kun je kijken of je in aanraking bent gekomen met iemand die besmet is.

Heesterbeek: „In Nederland zijn we nu nog niet klaar voor zo’n aanpak. Gaandeweg maatregelen verlichten werkt alleen als je een goed stappenplan hebt. Hoe ga je bijhouden waar de nieuwe gevallen ontstaan? Die machinerie van snel opsporen, veel testen en isoleren is hier nog niet in dezelfde mate beschikbaar. Het risico is te groot dat je onder de radar een paar gevallen mist en er een nieuwe grote uitbraak ontstaat. Dan moeten we alsnog opnieuw in lange lockdown.”

Verlichting

De wetenschappers zijn zelf de eersten die benadrukken: modellen en berekeningen zijn slechts schattingen, geen absolute waarheden. De komende periode staat of valt volgens hen met hoe goed mensen zich aan de regels houden. „We zitten pas aan het begin van de beheersing van het virus”, zegt Coffeng. „Over twee weken zal iedereen wat verlichting ervaren als de kinderen weer deels naar school gaan. In de periode daarna gaan we zien hoe die maatregel uitpakt. En dan gaan we verder kijken.”

Ook Heesterbeek benadrukt: „We zijn er nog niet. Het virus heeft genoeg brandstof om weer te gaan spreiden als je terug zou gaan naar de normale situatie. In China zie je dat gebeuren. Die verspreiding blijft zo tot er voldoende immuniteit is, er een medicijn is waarbij je ernstige gevallen kunt verlichten en de rest thuis uitziekt, of er een vaccin is. Dan krijgt het virus dezelfde status als bijvoorbeeld griep of de mazelen. Het blijft bestaan, maar is beheersbaar.”

Op dit moment is het RIVM nog druk met het doorrekenen van de maatregelen op korte termijn. De wetenschappers hopen en verwachten dat er snel meer tijd beschikbaar komt om samen met het instituut de scenario’s verder uit te denken. „We staan te popelen”, zegt Coffeng.

Maar: eerst moet de acute druk van het zorgsysteem af zijn. „Je ziet nu dat het aantal ic-opnames omlaag gaat. Dat is mooi, want dan is er ruimte om de effecten van een gedeeltelijke opheffing van de maatregelen op te vangen.”

De komende maanden moet goed nagedacht worden over voor- en nadelen van de mogelijke exitstrategieën. Coffeng: „Wij redeneren vooral vanuit het perspectief van de verspreiding van het virus. Maar je moet ook kijken naar de economische impact van maatregelen. Wat is het draagvlak onder de bevolking? De Technische Universiteit Delft is bezig met een onderzoek onder Nederlanders om te peilen wat zij vinden van de verschillende maatregelen. Er moeten nog flink wat moeilijke beslissingen worden genomen.”

Uiteindelijk, zo benadrukken de wetenschappers nog, staat of valt het succes van de maatregelen met de bereidwilligheid van de bevolking. „Het verloop van de epidemie gaat afhangen van ons gedrag. Uiteindelijk moeten we het met z’n allen doen.”