De inspanningen van oncologisch chirurg Bas Groot Koerkamp van het Erasmus Medisch Centrum zijn goed nieuws voor mensen met darmkanker die uitzaaiingen in de lever hebben. Jaarlijks gaat het in ons land om zo’n 5000 mensen, een derde van de 15.000 patiënten die de diagnose darmkanker krijgen.

De chemopomp is een onderhuids apparaat dat een chemomiddel rechtstreeks en alleen in de zieke lever afgeeft. De behandeling verlengt het leven van kankerpatiënten mogelijk met gemiddeld twee jaar, ontdekte Groot Koerkamp. „Dat is aanzienlijk, hoewel er meer onderzoek nodig is om dit te bewijzen. Bij de nieuwere kankermedicijnen, die vaak enorm duur zijn, is men soms al blij als ze twee, drie weken levensverlengend werken.”

New York

De behandeling met de chemopomp is een halve eeuw geleden ontwikkeld in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) in New York. Sindsdien kregen duizenden patiënten het apparaat geïmplanteerd. Groot Koerkamp werkte van 2012 tot 2014 als fellow –een soort medisch-specialistische stage– in het New Yorkse centrum. Daar deed hij onderzoek naar de werkzaamheid van de pomp. „Ik heb de informatie van 2000 patiënten over een periode van twintig jaar op een rij gezet en zag dat mensen met de chemopomp gemiddeld twee jaar langer leefden dan degenen die de pomp niet hadden gekregen.”

Veilig

Voor de arts was het reden om de behandeling naar Nederland te halen. Dat klinkt eenvoudig, maar is het allerminst. Omdat de pomp in combinatie met het chemomedicijn floxuridine niet eerder in Nederland is gebruikt, moest eerst worden onderzocht of die ook in Nederland veilig bij patiënten kan worden toegepast. „Dat blijkt inderdaad het geval”, zegt Groot Koerkamp. „Samen met het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam hebben we twintig chemopompoperaties uitgevoerd en laten zien dat we de behandeling veilig kunnen geven.”

Op dit moment is het Erasmus MC bezig met de volgende stap: klinisch onderzoek naar de werking van de chemopomp. Het gaat om een meerjarige studie. Via loting krijgt een deel van de patiënten de chemopomp en een ander deel niet. Het is de betrouwbaarste wetenschappelijke manier om aan te tonen of een behandeling al dan niet effect heeft.

De patiënten met uitgezaaide darmkanker die aan de studie meedoen, zijn in verschillende stadia van de ziekte. „We onderzoeken de chemopomp bij mensen die zo veel tumoren in de lever hebben dat die niet met een operatie weggehaald kunnen worden. De studie moet uitwijzen of de chemopomp voor hen levensverlengend werkt. De tweede groep bestaat uit patiënten met naar de lever uitgezaaide darmkanker bij wie de tumor wel met een operatie verwijderd is. Maar omdat niet alle uitzaaiingen met het blote oog of op een scan goed te zien zijn, denken we dat de chemopomp ook voor hen een geschikte behandeling is, voor de onzichtbare tumoren. We weten namelijk dat bij 80 procent van deze mensen de kanker terugkomt.”

Daarnaast wordt de chemopomp voor het eerst in Europa onderzocht bij mensen met galwegkanker die in de lever is begonnen. Dit is een zeldzame vorm van kanker die in ons land jaarlijks bij ongeveer 200 mensen wordt vastgesteld.

Kritisch

Het lijkt opmerkelijk dat een behandeling waarvan het indrukwekkende effect al is aangetoond, in Nederland nog wordt onderzocht bij patiënten die geluk moeten hebben bij een loting. „Ik wil met de onderzoeken nog beter aantonen dat de chemopomp effectief is”, reageert Groot Koerkamp. „De kans is zo groter dat de behandeling in Nederland standaardzorg wordt.”

Maar er speelt meer. Sommige artsen en wetenschappers zijn kritisch over de chemopomp, vertelt de chirurg. „De onderzoeken naar de behandeling zijn inmiddels dertig jaar oud. De kennis zou volgens sommigen niet meer up-to-date zijn.”

Daarbij komt dat er destijds wel patiëntengroepen met elkaar zijn vergeleken –een groep met en een groep zonder chemopomp– maar niet op basis van loting zoals nu in Nederland gebeurt. „Sommigen zeggen dan: misschien is die pomptherapie wel aan ‘betere’ patiënten gegeven, mensen die meer kans op genezing of levensverlenging hadden. In mijn onderzoek speelt dat door loting geen rol: beide groepen zijn gelijk. Uit de patiëntgegevens uit Amerika blijkt trouwens juist dat de chemopomp vaak gegeven is als een soort laatste redmiddel. Niet de ‘beste’ patiënten kregen hem, maar de mensen met een slechte prognose.”

Verouderd

Ook het middel dat in de pomp zit zou verouderd zijn, zeggen critici. Er zijn inmiddels veel betere chemomiddelen op de markt.

Floxuridine heeft een bijzondere geschiedenis, vertelt Groot Koerkamp. Het is in de jaren zestig van de vorige eeuw in de VS ontwikkeld als ‘gewoon’ chemomedicijn dat via een infuus in het lichaam verspreid moest worden. „Maar toen patiënten het kregen, bleek al snel dat het niet geschikt was als gewone chemotherapie: het middel passeerde de lever niet, maar bleef er als het ware in steken. Van de floxuridine wordt 95 procent direct afgebroken in de lever.” De rest van het lichaam had er dus niets aan.

Op basis van die kennis is de behandeling met de inwendige pomp bedacht. Dat apparaat bestond al. Het werd en wordt nog steeds gebruikt bij mensen met spasticiteit en chronische pijn. Er zit dan een ander medicijn in en het wordt op een andere plek in het lichaam geplaatst. Ook in ons land zijn er mensen met een inwendige medicijnpomp.

Groot Koerkamp: „Het voordeel voor mensen met leveruitzaaiingen is dat er met de pomp een veel hogere dosering floxuridine gegeven kan worden gegeven dan gebruikelijk, zonder dat de rest van het lichaam er last van heeft. Daarom geeft de therapie ook nauwelijks bijwerkingen. Geen haaruitval, misselijkheid en diarree.”

Prachtig, is dan de eerste gedachte. Toch is de behandeling nooit heel populair geworden. De chemopomp is tot nu toe alleen in de VS beschikbaar en slechts in enkele ziekenhuizen, waaronder het Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Dat zou te maken kunnen hebben met de complexiteit van de behandeling, zegt Groot Koerkamp. „Het apparaat moet in de buik geïmplanteerd worden, dus er is een operatie nodig. En het is best een groot ding. De behandeling duurt zes maanden, waarin de patiënt twaalf keer naar het ziekenhuis moet komen. Elke twee weken moet de pomp namelijk worden bijgevuld. Het is allemaal niet niks. Aan de andere kant verwachten we dat de kans op een langer leven aanzienlijk is.”

Studieverband

Voor Groot Koerkamp weegt de lange levensverwachting door het middel zwaarder dan alle nadelen. En hij is niet de enige met deze overtuiging, want inmiddels werken in totaal zeven ziekenhuizen mee aan de onderzoeken bij patiënten. De chemopomp wordt 
–in studieverband dus– aangeboden in het Erasmus MC samen met het IJsselland Ziekenhuis, het Antoni van Leeuwenhoek, het Amsterdam UMC, het LUMC, de Isala Klinieken en het Amphia ziekenhuis. „We hebben zo een dekkend netwerk, waardoor de reistijd voor deelnemende patiënten acceptabel blijft.” Nieuwe patiënten kunnen zich nog altijd aanmelden, na overleg met hun arts, zegt Groot Koerkamp. Hij maakt wel een voorbehoud: „Helaas komen alleen sommige patiënten met uitzaaiingen van darmkanker in de lever of met galwegkanker in aanmerking. De chemopomp behandelt namelijk alleen de kankercellen in de lever en werkt niet als er ook kankercellen buiten de lever zijn.”

De chirurg verwacht dat de chemopomp over twee jaar in Nederland geregistreerd is. „Ik hoop dat hij vanaf dat moment ook onderdeel van de standaardzorg wordt.” Aan de prijs zal het niet liggen: „Een behandeling kost naar schatting 20.000 euro, en daarin zijn alle bijkomende kosten, zoals van de ziekenhuisopname, operatie en nazorg, inbegrepen. Dat is niet duur, afgezet tegen wat momenteel normaal is als het gaat om nieuwe kankerbehandelingen én gezien het verwachte effect: een gemiddelde levensverlenging van twee jaar.”