Brandwacht William Brouwer van de brandweer Utrecht overleed op 17 juli 2001 aan de gevolgen van een duikongeval bij de koelwateruitlaat van elektriciteitscentrale UNA op industrieterrein Lage Weide.

De onderzoekscommissie concludeert in haar rapport dat de landelijke lesstof „relatief weinig aandacht schenkt aan het geïntroduceerde droge pak en volgelaatmasker. Dit betekent onder meer dat, tenzij instructeurs hier op eigen initiatief aandacht aan geven, gediplomeerde brandweerduikers het leegblazen van het volgelaatmasker niet hebben aangeleerd.”

Verder stellen de onderzoekers dat de landelijke lesstof „geen aandacht besteedt aan de maatregelen die een duiker die onder water een probleem heeft, zelf zou kunnen nemen bij het falen van apparatuur, het vastzitten van de seinlijn of de uitrusting. Het gevolg is dat de bij zelfredding horende vaardigheden niet per definitie worden aangeleerd. We doelen op het gebruik van het duikmes voor het doorsnijden van een vastzittende seinlijn, het afwerpen van de loodgordel en desnoods de apparatuur, het opblazen van het redvest en het gebruik van de inflator om op te stijgen.”

De lesmethode zou ook weinig aanwijzingen bevatten voor de reserveduiker en de duikploegleider met betrekking tot een in moeilijkheden geraakte duiker. „Meer en betere aanwijzingen zijn noodzakelijk”, aldus het rapport. „De les- en leerstof lijkt sterk gericht op het uitvoeren van een vooraf bekende examenopdracht, waarin de door ons gemiste veiligheidsaspecten niet aan de orde komen.”

Niet alleen de lesstof, ook de brandweer zelf is in gebreke gebleven, menen de onderzoekers. Zo zou de situatie ter plaatse onvoldoende geanalyseerd zijn. Er was niet bekend welke obstakels er op de bodem lagen. Daardoor kon het gebeuren dat William Brouwer met zijn seinlijn in een haspel vast kwam te zitten. Ook de gevaren van de sterke stroming zouden niet goed in kaart zijn gebracht.

Ook bij het materiaal dat de Utrechtse brandweerduikers meekregen plaatsen de onderzoekers kanttekeningen. „Het volgelaatmasker paste niet iedereen goed. Afhankelijk van de vorm en grootte van het hoofd, kon lekkage optreden. De gebruikelijke Utrechtse seinlijn verdwijnt in sterk stromend water snel onder de oppervlakte. Een speciaal aangeschafte drijvende lijn bleek meer drijfvermogen te hebben. Het onderhoudssysteem biedt de mogelijkheid dat niet goed gereinigde en eventueel ook niet goed functionerende uitrustingstukken terug in de operationele voorraad worden geplaatst. Hierop is geen controle.”

De onderzoekers besluiten hun rapport met aanbevelingen, die ook op nationaal niveau doorgevoerd dienen te worden: de landelijke lesstof moet noodprocedures bevatten, brandweerkorpsen dienen te trainen op noodsituaties en er moet beter worden geoefend met het volgelaatmasker.

Het onderzoeksrapport staat niet alleen. Over enkele weken komt er een rapport van het openbaar ministerie en de Arbeidsinspectie over de zaak naar buiten. Burgemeester Brouwer van Utrecht vond het echter niet wenselijk om het onderzoek van de Utrechtse brandweer nog langer vast te houden, „omdat de conclusies aanleiding geven tot landelijke maatregelen om duikveiligheid te verbeteren.”