De jeugdige, van wie niet bekend is of het om een jongen of een meisje gaat, zat sinds februari vorig jaar in de instelling voor gesloten jeugdzorg en pleegde drie maanden later zelfmoord. Volgens de inspectie liet ook de jeugdbeschermingsinstantie SAVE (Samen Veilig Midden-Nederland) steken vallen bij de hulpverlening.

De inspectie stelt vast dat zorgmedewerkers van Intermetzo het risico op zelfdoding niet goed hebben ingeschat, mede door organisatorische tekortkomingen. De betrokken medewerkers hadden ook geen volledig beeld van de complexe problemen waar de jongere mee kampte. Daarnaast handelde Intermetzo niet volgens de regels voor ‘vrijheidsontneming’ en ‘vrijheidsbeperking’.

Intermetzo is een onderdeel van zorgorganisatie Pluryn.