De jongen werd op school zwaar gepest en werd depressief. Hij deed een mislukte zelfmoordpoging, waarna hulpverleners hem intensief begeleidden. Maar de hulpverleners spraken niet met elkaar af wie tijdens die vakantie contact met hem zou blijven houden. Dat kwam ook omdat zij inschatten dat hulp kon wachten tot na de vakantie.

Deze onderschatting van het risico kwam volgens Clemens ook omdat een deel van de signalen onzichtbaar voor school en hulpverlening bleef, onder meer omdat zich veel op sociale media afspeelde.

Directeur Frank Schings van de scholenkoepel in Heerlen zei dat de hulpverleners en de school na de eerste zelfmoordpoging op 5 december 2016 niet in staat zijn geweest een gezamenlijke regie op te zetten in deze zaak. Volgens wethouder Clemens was het de bedoeling dat na de vakantie aan die regie gewerkt zou worden. Maar op de laatste dag van de vakantie pleegde de jongen zelfmoord. Ook de inspectie constateert een gebrek aan regie bij de hulp aan de jongen.

Ook was er volgens de inspectie te weinig aandacht voor de migratieachtergrond van het gezin. De ouders spraken geen Nederlands, zodat de school weinig of geen contact met hen heeft gehad. „Ouders gingen uit van het beeld dat zij hadden van een school zoals zij die uit het land van herkomst kenden en waren niet bekend met de betrokkenheid die een Nederlandse school van ouders verwacht”, aldus de inspectie.