Het onderzoek toont aan dat er geen vastgelegde procedures in de verkeerstoren bestonden voor deze frequente wisselingen. Dit gebeurde destijds mondeling, waarbij een assistent een algemene waarschuwing in de verkeerstoren gaf. Tijdens het incident in 2012 vond ook nog een personeelswisseling plaats. Kort voor het opstijgen van het tiende vliegtuig realiseerde de baanverkeersleider dat de bewuste baan nog niet was vrijgegeven. De procedure is nu schriftelijk vastgelegd, maar nog onvoldoende geborgd, schrijft de Onderzoeksraad.

De OVV constateert dat onduidelijkheden over het gebruik van de start- en landingsbanen een terugkerend probleem zijn. Op 12 januari 2014 deed zich een ander incident voor. Daarbij kreeg de bemanning van een vliegtuig toestemming om te starten, terwijl op de startbaan nog een auto van de vogelwacht stond. „Vanwege de potentieel grote gevolgen zal de Raad in nieuwe onderzoeken nadrukkelijk aandacht besteden aan de achterliggende oorzaken daarvan.”

Het banenstelsel op Schiphol is uniek in de wereld. Op andere luchthavens liggen de banen vaak parallel aan elkaar. Op Schiphol wordt gemiddeld negentien keer per dag gewisseld met start- en landingsbanen vanwege de weersomstandigheden of milieuregels, reageert de Luchtverkeersleiding Nederland. De werkwijze op Schiphol is niet te vergelijken met de werkwijze op andere grote luchthavens. Door de ligging van de banen en de hangars blijft sleepverkeer ook in de toekomst de start- en landingsbanen kruisen.

Luchtverkeersleiding Nederland zegt veiligheidsmaatregelen te hebben getroffen om de kans op herhaling te verkleinen: „Door het helder en eenduidig vastleggen van definities en verantwoordelijkheden en stappen neemt de kans op menselijke fouten in de procedure af. Interpretatieverschillen en potentiële onduidelijkheden zijn in de werkwijze weggenomen.” De Luchtverkeersleiding onderzoekt of digitalisering verder kan helpen bij het voorkomen van vergissingen.