In Rivierduinen brak in maart vorig jaar brand uit in de kamer van een patiënt die het vuur vermoedelijk heeft veroorzaakt met een brandende sigaret of aansteker. Drie andere patiënten kwamen om door de brand.

Het OM heeft de onderzoeksrechter gevraagd een gerechtelijk vooronderzoek te beginnen, om te kijken of er mogelijk strafbare feiten zijn gepleegd. Pas na het onderzoek beslist justitie of het Rivierduinen daadwerkelijk zal vervolgen. De GGZ-instelling is als verdachte aangemerkt, maar niet de medewerkers. Zij zullen wel als getuigen worden gehoord. De bewoner die de brand veroorzaakte, is zo verstandelijk beperkt dat justitie heeft besloten hem niet te vervolgen.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid concludeert na onderzoek dat Rivierduinen voldeed aan alle wettelijke eisen op het gebied van brandveiligheid. Zo waren het gebouw en technische installatie in orde en werden de bedrijfshulpverleners jaarlijks getraind. Desondanks heeft het OM „aanwijzingen dat van de GGZ-instelling extra maatregelen mochten worden verlangd.” „Door de grote geestelijke en fysieke beperkingen van de bewoners, hun rookgedrag (onder meer op de eigen kamer) en het ontbreken van beleid over het toezicht op het roken, was sprake van een vergroot brandgevaar”, schrijft het OM. De regels zijn daarop niet toegesneden. Justitie meent dat de GGZ-instelling voor een brandwerend matras, een zelfsluitende deur en de installatie van een sprinkler had moeten zorgen.

Het kan niet meer worden vastgesteld hoe de brand precies is ontstaan, zegt het OM. Dat er geen brandwerend matras was, is een van de redenen dat het vuur zich kon uitbreiden. Die uitbreiding van vuur en schadelijke rook werd verder mogelijk gemaakt doordat verplegend personeel dat de bewoner redde, de deur van de kamer liet openstaan.