Uit het onderzoek van de onderzoeksraad blijkt dat Rivierduinen voldeed aan alle wettelijke eisen op het gebied van brandveiligheid. Zo waren het gebouw en technische installatie in orde en werden de bedrijfshulpverleners jaarlijks getraind. Het merendeel van de zorginstellingen voldoet niet aan de wettelijke eisen, bleek in december al uit onderzoek door de rijksinspecties.

Hoewel Rivierduinen de regels naleefde, was dat onvoldoende om de brand adequaat te bestrijden. Dat kwam onder meer doordat de GGZ-instelling te veel van de eigen bedrijfshulpverleners verwachtte en geen rekening hield met de verminderde zelfredzaamheid van de bewoners. „Personeel werd tijdens de brand geconfronteerd met patiënten die de ernst van de brand niet inzagen en weigerden mee te werken aan de evacuatie”, aldus de onderzoekers. Daarmee verloor het personeel kostbare tijd.

Een brandvertragende matras op de kamer waar de brand ontstond en deuren die automatisch sluiten bij een brand hadden een hoop leed kunnen voorkomen. Deze maatregelen zijn niet wettelijk verplicht. Zorginstellingen zouden dus ook veel meer moeten kijken naar maatregelen die aansluiten bij de eigen patiënten en zich niet alleen moeten blindstaren op wet en regelgeving, aldus de OVV.

Ook de inspecties, gemeentelijke diensten en brancheorganisaties zouden daar bij controles veel meer op moeten letten. De onderzoeksraad adviseert de nieuwe aanpak in 2015 te evalueren.