Die conclusie trekt hij na onderzoek naar de brand in de psychiatrische instelling Rivierduinen in Oegstgeest in maart 2011. Deze instelling voldeed aan alle wettelijke eisen, maar desondanks liep een brand in Rivierenduinen uit op een drama. Drie patiënten overleefden de gevolgen van de brand niet.

„Zorginstellingen hebben te weinig oog voor het gebrek aan zelfredzaamheid van hun patiënten”, concludeert Joustra. In Rivierduinen zaten op 2 afdelingen 16 patiënten met psychiatrische problemen. Sommigen zagen de ernst van de brand niet in. „De veroorzaker van de brand weigerde zijn kamer te verlaten en een andere man verstopte zich op het toilet. Hiermee ging kostbare tijd verloren, want de brand en de fatale rook hadden zich binnen 5 minuten meester gemaakt van de afdeling.”

Volgens Joustra moeten zorginstellingen beter inschatten wat ze in dit soort hectische momenten van hun patiënten kunnen verwachten en met name wat niet.

In het geval van Rivierduinen mondde de eerste verwarring erin uit dat de enorme rookontwikkeling zich heel snel over de afdeling kon verspreiden. Het personeel was hierdoor niet meer in staat om alle bewoners te redden, stelt Joustra vast. „Een sprinklerinstallatie, een brandvertragend matras en deuren die automatisch sluiten bij een brand met veel rookontwikkeling hadden in dit geval een hoop onheil kunnen voorkomen. Dergelijke maatregelen zijn niet verplicht.”

Joustra vervolgt: „En dan te bedenken dat Rivierduinen aan alle wettelijke eisen voldeed, iets dat voor het merendeel van de zorginstellingen zelfs niet geldt. De situatie voor brandpreventie bij zorginstellingen in Nederland is daarom zorgwekkend. Daar moet verandering in komen.”

Brandveiligheid in dit soort instellingen vormt nog altijd een structureel veiligheidsprobleem, meent Joustra. „Wij vinden het verontrustend dat in gesprekken die we met ze hebben gevoerd, hun bestuurders vaak zonder onderbouwing verwijzen naar de afweging tussen het investeren in veiligheid en het investeren in de kwaliteit van zorg en leefbaarheid. Maar die afweging tussen zorg en veiligheid is een valse. Veiligheid is onderdeel van de zorg.”

Joustra wil niet alles in wetgeving vastleggen. „Regels nemen verantwoordelijkheid weg”, constateert hij. „In wettelijke preventie schuilt schijnzekerheid. Het is veel belangrijker dat je per patiëntengroep als instelling afstemt waar je op moet letten.” Dat geldt niet alleen voor de zorginstellingen. Ook inspectiediensten moeten zo werken, vindt Joustra.

De omslag ziet de voorzitter al. Rivierduinen voert al maatregelen door en de onderzoeksraad is in gesprek met GGZ Nederland, die volgens Joustra openstaat voor de nieuwe denkwijze.