Dat is de hoofdconclusie van het maandag in de Vrije Universiteit te Amsterdam gepresenteerde rapport over de medische evaluatie van de ramp in Volendam. Bij de brand in café De Hemel in de vroege morgen van nieuwjaarsdag 2001 vielen in vijf minuten tijd 245 slachtoffers. Vier van hen overleden ter plaatse. Voor de overigen waren opvang en spoedeisende medische behandeling in een ziekenhuis of brandwondencentrum nodig.

Over de opvang en logistiek verschenen rapporten, onder andere van de commissie-Alders en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Een medische evaluatie van een dergelijke grootschalige ramp is echter zeldzaam. Als ze al aanwezig is, dan wordt deze meestal beperkt tot een bepaald facet van het medisch handelen.

In het maandag gepresenteerde rapport wordt voor het eerst een compleet overzicht van het medisch handelen in de hele zorgketen besproken: van rampterrein, opvang in de ziekenhuizen en brandwondencentra tot en met de intensivecare- en verpleegafdelingen van de ziekenhuizen.

De brandwondenslachtoffers zijn in vijf academische ziekenhuizen, negentien algemene ziekenhuizen, drie binnenlandse brandwondencentra en acht buitenlandse brandwondencentra behandeld. Ondanks het feit dat het aanvankelijk aan medische leiding op het rampterrein ontbrak en dat de hulpverlening langzaam op gang kwam, zijn de juiste prioriteiten gesteld, stelt het rapport.

De ernstigste slachtoffers zijn het eerst behandeld en naar ziekenhuizen vervoerd, stellen de onderzoekers. Wel constateren zij dat er sprake is geweest van een gebrekkige communicatie in de gehele zorgketen en onvoldoende registratie. Het rapport pleit er dan ook voor dat in rampsituaties hulpverleners beschikbaar moeten zijn die zich uitsluitend bezighouden met de medische registratie.

Ook de spreiding van gewonden over de ziekenhuizen en brandwondencentra is volgens de daar voor geldende regels verlopen. Zogenaamde brandwondenteams hebben adequaat gefunctioneerd. Alle patiënten met een totaal verbrand lichaamsoppervlak van meer dan 25 procent en een inhalatietrauma zijn in brandwondencentra terechtgekomen.

Daarbij is vastgesteld dat het transport per helikopter gemiddeld genomen nauwelijks tijdwinst heeft opgeleverd in vergelijking met transport per ambulance. Ook voor, tijdens en na het secundaire transport is er nauwelijks geregistreerd. Daarom is de invloed van het transport op de conditie van de patiënt niet goed te bepalen. Tenslotte is er geen gestructureerd contact onderhouden met de buitenlandse ziekenhuizen, waardoor terugplaatsing van patiënten soms moeizaam verliep.