Volgens de onderzoekers zetten medewerkers van jeugdzorg te lang in op samenwerking met de ouders bij vermoedens van kindermishandeling. Daardoor komt de rol van de overheid, die volgens internationale verdragen verantwoordelijk is voor de veiligheid van kinderen, onvoldoende uit de verf.

Als jeugdzorg eenmaal zover is om actie te ondernemen, openbaart zich, volgens de raad, een ander probleem: beroepsgroepen als onderwijzers, maatschappelijk werkers en behandelaars uit de geestelijke gezondheidszorg zijn niet verplicht om mee te werken aan onderzoek naar de situatie binnen het gezin. Zij hebben immers kennis over de ouders dan wel de kinderen, die van belang kan zijn bij het bepalen van de risico’s die een kind loopt. Ook als, in ernstige gevallen, een kind eenmaal onder toezicht van de staat is gesteld, zijn professionals rondom het kind nog steeds niet verplicht om informatie te vertrekken.

De raad vindt dat jeugdzorgmedewerkers betere instrumenten moeten krijgen om hun werk te kunnen doen. Ze moeten zo veel mogelijk informatie over het kind en het gezin kunnen verzamelen, en minder afhankelijk worden van de relatie met de ouders. Ook zou jeugdzorg meer deskundigen moeten inschakelen om forensisch-medisch onderzoek te doen naar de oorzaak van letsel als dat bij kinderen wordt aangetroffen.

.De Onderzoeksraad voor Veiligheid bestudeerde voor het onderzoek 27 gevallen van kindermishandeling die fataal of bijna fataal afliepen.

Een woordvoerster van Jeugdzorg Nederland, de belangenorganisatie van de Bureaus Jeugdzorg, bestrijdt dat de medewerkers te lang wachten met ingrijpen. „Bij jeugdzorg staat het kind altijd centraal.” De andere punten onderschrijft de organisatie. „Wij hebben twee jaar geleden aan de toenmalige minister voor Jeugd en Gezin gevraagd de wet te veranderen zodat andere hulpverleners verplicht informatie over het kind en zijn gezin moeten doorgeven. Dat is toen niet gebeurd.”