De zwaar gehandicapte vrouw, Jeannette, werd in woon– en dagcentrum De Blauwe Kamer in Breda verzorgd. De begeleidster liet Jeannette alleen achter in bad. Toen ze terugkwam zag de gehandicapte vrouw blauw en ademde ze bijna niet meer. Het leven van de vrouw kon in eerste instantie worden gered, maar ze raakte in coma. Een aantal maanden later overleed ze op 27–jarige leeftijd.De inspectie neemt het de directie van de instelling zeer kwalijk dat die vrijwel meteen in de media de schuld gaf aan de betrokken groepsleidster. Ook stelde de instelling een onderzoek in dat naar mening van de inspectie niet onafhankelijk was. Volgens de inspectie heeft deze houding van de leiding het vertrouwen van het personeel geschaad. Temeer daar bleek dat de instelling zelf een groot aantal fouten had gemaakt.

Zo was de betrokken groepsleidster niet voldoende geschoold en had ze te weinig werkervaring. De instelling had haar nooit alleen de gehandicapte vrouw in bad mogen laten stoppen. De instelling had bovendien geen zorgplan vastgesteld voor de gehandicapte Jeannette. De groepsleidster had op die manier niet eens kunnen weten hoe ze de vrouw had moeten verzorgen.

De inspectie heeft ook kritiek op de zorgplannen die de instelling wel beschikbaar had. Ze waren vastgesteld zonder inbreng van artsen. Die hebben immers voldoende kennis om risico’s in te schatten bij de omgang met patiënten.

De instelling had evenmin een zogenoemd badprotocol opgesteld. Hierin hadden de medewerkers moeten kunnen lezen hoe ze de veiligheid van de cliënten hadden kunnen waarborgen tijdens het baden.

De inspectie heeft Visio opgedragen de situatie te verbeteren. De leiding van het bedrijf heeft beterschap beloofd.