In 2004 vraagt minister van Volksgezondheid Hoogervorst aan Shelltopman R. Willems hoe het aantal medische fouten kan worden teruggedrongen. Willems dringt in zijn rapport ”Hier werk je veilig, of je werkt hier niet” aan op een cultuurverandering in de zorg.Ziekenhuizen moeten toe naar een systeem waarin artsen anoniem kunnen melden waar ze tijdens het behandelen van de patiënt onbedoeld steken lieten vallen. Uitgangspunt is dat de meest dramatische missers in de zorg vanzelf wel bekend worden bij justitie of de inspectie, maar de veel grotere reeks van bijna-incidenten en net-niet-fouten niet. Ook die moet in kaart worden gebracht om helder te krijgen wanneer het dreigt mis te gaan en hoe.

Terwijl het beoogde veranderingsproces langzaam op gang komt, verschijnt in april 2007 het rapport ”Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen”. Van de 42.000 patiënten die jaarlijks in een ziekenhuis overlijden, sterven er 1735 (4,1 procent) als gevolg van medische fouten, zo blijkt uit een analyse van 8000 willekeurige dossiers. Van de 1,3 miljoen patiënten die jaarlijks worden opgenomen, krijgen er 30.000 (1,3 procent) te maken met letsel dat vermijdbaar was geweest.

Minister Klink (Volksgezondheid) eist daarop dat de zorgbranche het aantal incidenten met vermijdbare gezondheidsschade binnen vijf jaar omlaag brengt met 15.000 gevallen per jaar. Behalve door de incidentenmelding te bevorderen, moet dit doel worden gehaald door het verbeteren van de communicatie en de dossiervorming.

Onderzoek naar de in opspraak geraakte neuroloog Ernst J. S. uit Enschede brengt nieuwe tekortkomingen aan het licht, bijvoorbeeld het gegeven dat beroepsbeperkende maatregelen zoals het tijdelijk neerleggen van taken, die de inspectie soms overeenkomt met specialisten, niet goed worden geregistreerd. Kritiek die beroepsverenigingen van medisch specialisten uiten na visitatiebezoeken komt bovendien niet altijd bij de raad van bestuur van een ziekenhuis terecht.

Minister Klink wil dat veranderen. Hij wil verder de namen van uit hun functie gezette artsen zichtbaar maken op een voor patiënten te raadplegen zogeheten zwarte lijst.