Aanleiding voor de inventarisatie was de woningbrand in Roermond op 12 juli, waarbij zes kinderen uit één gezin om het leven kwamen. Het COT presenteerde het rapport dinsdag.

Bij de brand leidde de communicatie tussen brandweer en politie in de gezamenlijke meldkamer tot vijf minuten vertraging in de hulpverlening. De politie Limburg-Noord reageerde die nacht niet op eerdere telefoontjes van de vader van het gezin dat hij onenigheid had met zijn partner.

Toen de vader van het gezin om 02.48 uur opnieuw belde en meldde dat er uit de woning aan de Jupiterstraat rook kwam, werd in de meldkamer niet besloten de brandweer te laten uitrukken. Dat gebeurde pas vijf minuten later, toen de verdachte opnieuw belde en in paniek melding maakte van brand en zei dat hij een ernstige fout had begaan.

Volgens de onderzoekers had het uitrukken van de eerste brandweerauto vijf minuten eerder geen verschil gemaakt. De brand in de slecht geïsoleerde woning en de ernstige gevolgen waren niet te vermijden geweest.

Uit het onderzoek bleek wel dat de hulpverleners adequaat hebben gehandeld. Dat geldt zowel voor de bewuste nacht als voor de periode tot half september waarin de nazorg werd geregeld. „De samenwerking tussen de verschillende hulpdiensten is snel totstandgekomen”, aldus Van Duin.

Pastoor H. Kreuwels van de kerkparochie in de wijk Sterrenberg kreeg alle lof toegezwaaid. Hij coördineerde de geestelijke opvang, waaraan in eerste instantie te weinig aandacht werd geschonken. Het COT pleit in het rapport voor een betere coördinatie tussen religieuze groeperingen en de overheid.