„Inspectie gezondheidszorg schiet tekort”
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) moet beter toezicht houden op de veiligheid en kwaliteit in zorginstellingen. Op dit moment rekent de overheid er te veel op dat besturen van ziekenhuizen en andere instellingen die verantwoordelijkheid zelf aan kunnen.
Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid onder leiding van mr. Pieter van Vollenhoven maandag in een rapport. De Onderzoeksraad heeft voor het eerst de veiligheidsrisico’s in de gezondheidszorg onderzocht. Dat gebeurde nadat de IGZ in april 2006 de afdeling hartlongchirurgie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud (UMC) in Nijmegen onmiddellijk liet sluiten, toen bleek dat er abnormaal veel patiënten waren overleden.De overheid legt een sterk accent op de eigen verantwoordelijkheid van organisaties voor veiligheid, aldus de raad. De IGZ zou moeten controleren of instellingen die verantwoordelijkheid ook goed hanteren, maar is daar volgens de Onderzoeksraad nog ver van verwijderd. Bijvoorbeeld bij het UMC St Radboud zag de inspectie vrijwel uitsluitend gegevens die het ziekenhuis zelf verstrekte.
De affaire in het UMC kwam aan het licht toen een hoogleraar cardio-anesthesiologie in een uitgelekte e-mail aan collega’s schreef dat hij zich niet in zijn eigen ziekenhuis zou laten opereren wegens het hoge aantal sterfgevallen. Uit de onderzoeken die volgden bleek, dat de individuele specialisten zich helemaal niet bewust waren dat hun prestaties onvoldoende waren. Ook meenden zij dat ze extreem veel zeer ernstige patiënten met een groot risico op overlijden opereerden, maar dat bleek juist niet het geval.
Volgens de Onderzoeksraad beschouwde de Raad van Bestuur van het ziekenhuis de veiligheid van de patiënt als het domein van de medisch specialisten. De Raad van Bestuur controleerde ook niet of artsen van hun fouten leerden. Het UMC liep in Nederland voorop met een kwaliteitsmeldingssysteem, maar de kwaliteit van geleverde medische zorg viel daarbuiten.
Inmiddels heeft het UMC tal van verbeteringen doorgevoerd en functioneert het hartcentrum volgens de inspectie weer uitstekend. Het ziekenhuis opende deze maand als eerste instelling in Nederland een eigen Instituut voor Waarborging van Kwaliteit en Veiligheid, dat controles uitvoert ook op eigen gezag personeel of bestuurders ter verantwoording kan roepen.
De Onderzoeksraad wil dat de minister van Volksgezondheid de verantwoordelijkheid voor veiligheidszorg in ziekenhuizen goed gaat regelen.