Na de tweede ontsnapping trok minister Hirsch Ballin van Justitie alle verloven van tbs’ers in de kliniek voor onbepaalde tijd in. Pas als alle verlofmachtigingen opnieuw zijn bekeken, zal hij weer toestemming geven voor verlof in De Kijvelanden. De inspectiediensten zullen de kliniek in Poortugaal later dit jaar opnieuw doorlichten.De eerste van beide ontsnappingen is het gevolg van een opeenstapelling van fouten, aldus de inspectie. Hirsch Ballin vindt dan ook dat de kliniek ernstig tekortgeschoten is.

Tbs’er S. B., die afgelopen najaar aan zijn begeleiders ontsnapte terwijl hij met verlof was, had in de zomer van 2006 een „gewelddadig dispuut” met een andere tbs’er in De Kijvelanden. Binnen de kliniek bestond er verschil van inzicht over welke consequenties hieraan verbonden moesten worden. De inspecties constateren dat er onvoldoende multidisciplinaire afstemming is geweest over deze verschillen van inzicht.

De leiding van de kliniek heeft het betreffende incident ten onrechte niet beschouwd als een strafbaar feit en dus ook geen aangifte gedaan. Was dat wel gebeurd, dan zou de verlofmachtiging automatisch zijn vervallen. Ook heeft de leiding dit incident niet als een ernstige normschending opgevat, waardoor de vraag niet aan de orde is geweest of het verlof ingetrokken moest worden.

Na zijn ontsnapping beroofde B. twee mensen en verkrachtte hij een vrouw.

Kort na de ontsnapping van B. onttrok tbs’er H. M. uit De Kijvelanden zich tijdens een begeleid verlof in Heerlen aan het toezicht van zijn begeleiders. In de berichtgeving over deze onttrekking ontstond onduidelijkheid over het risico dat M. vormde.

De inspectie constateert in het rapport dat zowel de kliniek als de sectordirectie tbs van het ministerie van Justitie alle betrokken partijen zorgvuldig en genuanceerd heeft geïnformeerd over het recidivegevaar van de tbs-gestelde.

De suggestie van tegenstrijdigheid in de berichtgeving op 15 en 16 november is onder meer te verklaren uit het feit dat de Limburgse politie op eigen initiatief de Duitse politie informeerde, die vervolgens een eigen versie in de media bracht.

Minister Hirsch Ballin eist dat De Kijvelanden de interne organisatie verbetert. De particuliere inrichting heeft daartoe een plan van aanpak opgesteld. De minister heeft in een persoonlijk gesprek met de raad van toezicht van De Kijvelanden erop aangedrongen de verbeteringen uit het inspectierapport zo snel mogelijk uit te voeren. In een later gesprek zal de bewindsman de raad daarop aanspreken.

Het ministerie van Justitie moet volgens de inspecties duidelijk op papier zetten wanneer er aangifte moet worden gedaan van strafbare feiten door tbs’ers. Ook moet duidelijk worden in welke andere gevallen tbs’ers hun recht op verlof verliezen als ze over de schreef zijn gegaan.