September 2006. In een anesthesiezuil op de operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo ontstaat brand. De gevolgen zijn onherstelbaar. Een vrouwelijke patiënte laat het leven. Een onderzoekscommissie onder leiding van F. B. M. Sanders heeft donderdag „ongezouten kritiek” op het Twenteborg geleverd.Hoe heeft dit kunnen gebeuren?
„Het is een samenloop van omstandigheden. Het ziekenhuis heeft alleen onderhoud gepleegd bij storingen aan apparatuur. Preventief onderhoud heeft echter niet plaatsgehad. De noodzakelijke jaarlijkse controle is achterwege gebleven.”

De anesthesiezuilen op de operatiekamers in Almelo zijn aangeschaft in 1985. Volgens voorschriften hadden deze uiterlijk twintig jaar na ingebruikname moeten worden vervangen. De vernieuwing stond op de planning. „Een jaarlijkse keuring is niet uitgevoerd.”

Het personeel was niet getraind, concludeert de onderzoekscommissie verder. „Op de operatiekamers zijn nooit brandoefeningen gehouden. Dit is in strijd met het eigen beleid van het ziekenhuis. De BHV was wel geoefend, maar het gewone personeel niet.”

Heeft u volledige medewerking gekregen bij uw onderzoek?
„De leverancier van de anesthesiezuilen, Dräger, heeft geweigerd inlichtingen te verstrekken. Heel apart. Wij betreuren dat. Hierdoor ontstaan er allerlei speculaties, die de firma later zelf zal moeten rechtzetten.”

Commissievoorzitter Sanders sluit niet uit dat het bedrijf in een strafrechtelijke of een civielrechtelijke procedure alsnog opening van zaken moet geven.

De raad van toezicht is opgestapt. Terecht?
„De raad van toezicht ziet de calamiteit als de consequenties van jarenlang gevoerd beleid. Daarvoor is hij uiteindelijk verantwoordelijk. Daarom vind ik het terecht dat de raad in het kader van good governance zijn opgestapt. Dat is een zuivere stap.”

De voorzitter van de raad van bestuur, Van Alphen, blijft zitten. Hij is toch de eerstverantwoordelijke?
„Van Alphen is nog maar kort in functie. Het navrante is dat hij na zijn aantreden juist heeft gewezen op de noodzaak van de aanpak van risico’s. De onderzoekscommissie vindt het gerechtvaardigd dat hij aanblijft.”

Moet ik me als patiënt in Nederland zorgen maken?
„Het gaat hier om een zeer onwaarschijnlijke situatie met een lage frequentie, maar met uitzonderlijk ernstige gevolgen. Het is niet uitgesloten dat zoiets zich voordoet in andere ziekenhuizen, maar de kans op zo’n calamiteit is zeer klein.”

Hoe is het in het algemeen gesteld met de veiligheid in ziekenhuizen?
„Niet veel beter dan in Almelo. Het veiligheidsbeleid in ziekenhuizen is een hapsnapgebeuren, het staat in de kinderschoenen. Beleid had allang moeten worden ontwikkeld. Daarom richten de aanbevelingen van onze commissie zich op de gezondheidszorg in het algemeen. Wij zeggen: „Ontwikkel nu eens een integraal veiligheidsbeleid.””

De brand met dodelijke afloop in Almelo kan een strafrechtelijk staartje krijgen. Mogelijk klaagt het openbaar ministerie het ziekenhuis aan voor dood door schuld. Een schadeloosstelling van de familie kan in de vele tienduizenden euro’s lopen.

De gevolgen voor de nabestaanden zijn onherstelbaar. Hebt u contact met hen gehad?
„Nee. De familie heeft geen gebruikgemaakt van het aanbod met de commissie te spreken. De familie onderhoudt goede contacten met het ziekenhuis. De familie heeft wel voorinzage in het rapport gehad.”

Sanders zegt „diep respect” te hebben voor de getroffen familie. „Ze staan op het standpunt: Als het ziekenhuis ervan leert, dan is het toch niet zinloos geweest.”