Bij dat ongeval stak een kraan tijdens geplande werkzaamheden het spoor over. De kraan werd aangereden door een goederentrein en een intercity. De kraanmachinist kwam om het leven, zo’n dertig reizigers raakten gewond.

De OVV heeft niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van de aanrijding. Wel is volgens de onderzoekers duidelijk dat onderhoud dat werd uitgevoerd terwijl er op andere sporen treinen bleven rijden, een rol heeft gespeeld. Ook speelde het volgens de OVV een rol dat medewerkers om bij hun werk te komen, sporen moesten oversteken waarop treinen bleven rijden. De Onderzoeksraad spreekt van een „risicovolle omgeving”, omdat twee van de vier sporen gewoon in bedrijf bleven.

De Onderzoeksraad vindt ook dat spoorbeheerder ProRail meer aandacht moet hebben voor de gevolgen van nachtelijk werk. Nu gebeurt veel onderhoud aan het spoor in de nacht. De OVV zegt dat de spoorsector de extra veiligheidsrisico’s die daarbij horen „nog onvoldoende onderkent”. ProRail zei vorige maand al dat het in de toekomst niet meer lukt om onderhoud vooral ’s nachts of in het weekend uit te voeren. De spoorbeheerder verwees daarbij naar de krappe arbeidsmarkt. Maar dat leidt volgens de OVV tot nieuwe risico’s, omdat daardoor ook overdag treinen langs werkzaamheden moeten rijden.

Als het niet lukt om alle sporen buiten gebruik te stellen tijdens werkzaamheden, adviseert de Onderzoeksraad te stoppen met tijdelijke oversteekplaatsen voor werkenden. Verder zou de werkplek fysiek moeten worden afgeschermd. Ook vindt de OVV dat werknemers op het spoor direct moeten kunnen zien of sporen wel of niet in gebruik zijn.