Essay psychiater Ewoud de Jong: Unieke tonen in gebrokenheid
De geestelijke gezondheidszorg staat de laatste tijd in de schijnwerpers. We horen over wachtlijsten die tot een jaar of langer kunnen oplopen. We lezen in de kranten dat een op de vier kinderen opgroeit met een ouder lijdend aan een psychische stoornis. Daar komt nog bij dat het aantal jongeren met psychische problemen sinds de corona-epidemie niet is afgenomen, integendeel zelfs. Kortom, de psychische problematiek onder de Nederlandse bevolking neemt toe en de ggz kraakt vanwege tekortschietende capaciteit.
Wat is er aan de hand rond de geestelijke gezondheidszorg? Een typisch Nederlandse reactie, functioneel en oplossingsgericht, is een onderzoek te starten om erachter te komen hoe de wachtlijsten in de ggz verkort kunnen worden. Kennisinstituut Nivel en het Trimbos-instituut slaan daarvoor de handen ineen. Echter, in plaats van met allerlei oplossingen te komen, lijkt het mij zinvoller te doordenken wat er aan de basis ligt van de toename van de ggz-problematiek en de daarmee gepaard gaande oplopende wachtlijsten. Mijn vermoeden is dat primair maatschappelijke en culturele ontwikkelingen hieraan ten grondslag liggen. In het volgende noem ik een aantal observaties uit de praktijk van de ggz.
Geef me een etiketje
Met enige regelmaat zie ik patiënten in de spreekkamer die zich melden met een heel specifieke vraag om onderzoek. Zij willen bijvoorbeeld graag weten of ze ADHD dan wel autisme hebben. Achterliggende reden is vaak dat men merkt anders te zijn dan leeftijdsgenoten, moeite heeft een opleiding af te ronden of merkt snel overprikkeld te zijn. Het hebben van een diagnose helpt dan zichzelf beter te begrijpen. Het kan ook zo zijn dat bij een van de kinderen onlangs de diagnose ADHD is gesteld en moeder zich afvraagt of soortgelijke problematiek ook niet bij vader kan spelen.
Vaak kan ik mij de vraag goed voorstellen. Snappen hoe je zelf of je partner in elkaar zit helpt met acceptatie. Je kunt je eigen gedrag of moeiten, of die van je partner, beter plaatsen. Dit kan je zelfbeeld verbeteren: „Ik kan er niets aan doen dat ik impulsief ben, want ik heb ADHD.” En het kan je relatie verbeteren: „Ik weet nu dat hij zo reageert omdat hij ADHD heeft. Daar kan hij niets aan doen.” Ook voor de bredere sociale context kan het ‘label’ helpend zijn. Je hebt dan namelijk goede grond om te zeggen tegen je baas: „Ik heb een werkruimte nodig waar ik me meer kan afzonderen”, of: „Ik heb een jaar langer nodig om mijn opleiding af te ronden.” En wil je een aanpassing van je studiefinanciering krijgen, dan dient de psychiater wel ADHD vastgesteld te hebben.
Echter, waarom zou mijn anders-zijn per se ‘gelabeld’ moeten worden? Waarom mag ik niet gewoon meer tijd nodig hebben of meer behoefte aan een rustiger omgeving dan een collega? U merkt het al: door deze woorden te gebruiken, gewoon” en ”behoefte hebben aan”, is er niet onmiddellijk een associatie met een stoornis.
Grillig
Een tweede observatie is dat veel lijden binnen de ggz –en ik denk ook bij de huisarts– niet zozeer gerelateerd is aan een ziekte of stoornis. Het komt heel regelmatig voor dat men niet valt binnen een classificatielabel. Hulpverleners nemen dan nog wel eens hun toevlucht tot het vaststellen van een bepaalde stoornis. Dit is merkwaardig omdat een stoornis een dichotoom begrip is: je hebt het of je hebt het niet. Je kunt het niet een beetje hebben. Toch kunnen mensen ernstig lijden en hebben dáárom zorg nodig.
Een derde observatie is dat behandelingen in de ggz ertoe neigen langer te duren dan in de behandelingsovereenkomst was afgesproken. Het herstel kan grillig verlopen, patiënten zijn teleurgesteld in de resultaten van behandeling en blijven hun hoop stellen op de juiste aanpak. Ook hulpverleners kunnen vanwege het appel van de patiënt en een sterke behoefte tot helpen de ingezette behandeling, en eventueel verdere diagnostiek, uitbreiden. ”Therapist drift” noemen we dit met een Engelse uitdrukking.
Het lijden centraal
Wat zeggen bovenstaande observaties nu over de culturele en maatschappelijke ontwikkelingen?
Allereerst dat datgene wat buiten de norm valt, een oorzaak moet hebben. Een oorzaak geeft een verklaring waaróm ik anders ben dan anderen. Daarnaast kan een oorzaak mogelijk ook licht werpen op wat ík kan doen, of een ander (lees: hulpverlener), zodat ik weer wat dichter bij de normaliteit kan komen. Dan val ik niet meer buiten de boot, ben ik niet meer het zwarte schaap. Deze behoefte aan (terugkeer tot) de normaliteit zit diep in onze cultuur. We vinden het moeilijk om met verschillen om te gaan, om de maatschappij zo in te richten dat de veelkleurigheid van ons mensen tot haar recht kan komen. Zo’n maatschappij is immers moeilijk te disciplineren en te controleren. De tragiek is echter dat, als we in de disciplinerings- en controlebehoefte blijven hangen, het ”ggz-probleem” onoplosbaar is. Ook de wetenschap, het toverwoord van deze tijd, zal ons niet redden.
Wat als we nu het lijden van mensen centraal stellen? En dit lijden nu eens proberen te begrijpen in een alternatief concept van gezondheid? Zou dit ons begrip van geestelijke gezondheid en, bij het gebrek daaraan, de oplopende wachtlijsten kunnen verdiepen?
Onze gezondheid is niet simpel een ideaal evenwicht van ons (menselijk) organisme. Gezondheid in de breedste zin van het woord hangt meer samen met de afstemming die we hebben op onszelf en op de buitenwereld. Denk bij dit laatste aan medemens, dier en milieu; kortom, de schepping. Intern zijn al onze levensprocessen nauwkeurig op elkaar afgestemd, hangt bijvoorbeeld onze stemming samen met onze darmflora, hormonen, het slaap-waakritme en hersennetwerken. Extern zijn er medeschepselen, het gezin waarbinnen we leven en onze totale leefwereld, die ons voeden en steunen en die wij op onze beurt beïnvloeden, in wederzijdse afhankelijkheid. In deze interne en externe afstemming en balans gedijt ons leven en komt het tot bloei. Met andere woorden: we voelen ons thuis, bij onszelf en in onze sociale en fysieke omgeving.
”Ziekte”, zo gezien, is ontregeling van de balans en een gebrek aan afstemming. Bij ons allen is er regelmatig sprake van enige ontregeling. Je bent verkouden, hebt een nacht niet goed geslapen, staat humeurig op, maar binnen enkele dagen herstelt de balans zich weer. Als je als persoon echter stagneert of volkomen rigide wordt –en je hebt daar last van– dán spreken we van een stoornis. Helpend in deze context is ook het begrip resonantie. Als we afgestemd zijn op onze omgeving, dan resoneren we mee in wat we aankunnen en wat van ons verwacht wordt. Neem het voorbeeld van ADHD, die drukt zich uit in een disbalans tussen wat men aan kan in concentratie en behoefte aan bewegen én het werk- of de schoolomgeving. De afstemming ontbreekt, deze specifieke werk- of schoolomgeving is niet een resonerende plek voor deze persoon.
Wereld van onzekerheden
Wat hebben deze opmerkingen nu voor consequentie voor de stelling waarmee ik dit artikel begon: de psychische problematiek onder de Nederlandse bevolking neemt toe en de ggz kraakt vanwege tekortschietende capaciteit?
In de eerste plaats is een antwoord nodig op de volgende vragen, uiteraard niet uitputtend bedoeld maar wel om de denkrichting te illustreren. Hoe dienen we onze werkprocessen in te richten zodat ze resonerend kunnen worden voor een diversiteit aan mensen? Het in toenemende mate thuis je werk kunnen doen bijvoorbeeld, is in deze context een interessante ontwikkeling. Hoe kan er voldoende ondersteuning geboden worden en een zinvolle dagbesteding, denk aan werk, aan hen die dit het meeste nodig hebben? Met de juiste ondersteuning en begeleiding is zinvol en betaald werk mogelijk. IPS, individuele plaatsing en steun, is een praktische methode die deze ondersteuning geeft en zou veel breder kunnen worden ingezet. Creatieve samenwerking tussen lokale ondernemers, sociale wijkteams en zorgaanbieders is dan wel vereist. De moeilijkste vraag is misschien wel hoe de macht van de moderne sociale media, die vooral ontstemming teweegbrengen, kan worden beteugeld. Als we als maatschappij in staat zijn antwoorden te formuleren op bovenstaande vragen, dan zal de psychische gezondheid van mensen hier wél bij varen. En de wachtlijsten? Die behoren dan tot een naargeestig verleden.
Vervolgens, werken aan herstel is primair herstel van afstemming en resonantie. In het voorbeeld van ‘ADHD’ zou dit dus kunnen betekenen: het inrichten van de leefwereld op een zodanige wijze dat ik kan functioneren. Met opzet schreef ik ADHD tussen aanhalingstekens. In veel gevallen hoeven we helemaal niet te spreken van ADHD maar letten we primair op de resonantiebehoeften van elkaar. Pas als de balans niet goed hersteld kan worden en er sprake is van ernstige stagnatie en rigiditeit, dan komt de ggz in beeld. De tragiek van de huidige ggz is onder andere dat de wachtlijst deels gevuld wordt door mensen die de ggz niet specifiek nodig hebben.
In de derde plaats: we leven in een snel veranderende wereld met tal van onzekerheden. Denk bijvoorbeeld aan de opkomst van kunstmatige intelligentie, de klimaatontwikkeling, geopolitieke verschuivingen en de hiermee gepaard gaande dreigingen. Dit alles doet een groot beroep op ons vermogen afgestemd te blijven. Om te weten: wat en hoe moet ik loslaten en waar zet ik me voor in? Wat is mijn roeping op dít moment en op deze plek? Dit vraagt van ons niet alleen een bepaalde houding, maar ook vaardigheden. Deze vaardigheden moeten geoefend worden en daar kunnen we op de basisschool al mee beginnen. Om een voorzet te doen: leren uitstel te verdragen, leren je emoties te onderkennen én te beheersen, leren je agressie te gaan inzetten in gezonde assertiviteit, leren relaties aan te gaan.
De schepping is in barensnood
In de vierde plaats. Het kennen van onze plaats in het leven, als deel uitmakend van de grote en ontzagwekkende scheppingswerkelijkheid, maakt ons nederig, verantwoordelijk én afhankelijk. Ik besef dat een maatschappijvisie waarin de geschetste lijnen een plek vinden uitermate complex is. Anderzijds, de weg van verdere disciplinering en controle loopt uiteindelijk dood. Waar kunnen we een dergelijke (contemplatieve) houding nu beter leren (in)oefenen dan in de gemeenschap van de kerk, in de liturgie van gebed, lezing en lofzang, in het leren leven voor Gods aangezicht? In het leren ontvangen van vergeving en het daadwerkelijk vergeven, in de praktijk van voetwassing?
In de vijfde plaats. Zolang „heel de schepping gezamenlijk zucht en gezamenlijk in barensnood verkeert”, om met Paulus te spreken, zolang zullen we allemaal te weten komen wat lijden is. We verliezen dierbaren en rouwen, we worden getroffen door kanker of dementie, we raken getraumatiseerd of verliezen uiteindelijk de grip op ons leven. Veel lijden vraagt een troostende ander die een arm om je heen slaat, of een coach die met je mee zoekt naar een juiste baan of passende woonplek. ‘Slechts’ in een klein deel van het vele lijden kan de ggz iets betekenen.
De derde observatie geeft ten slotte aan dat ook de ggz zelf werk te doen heeft. Om helder aan te geven wat ze wel en wat ze niet kan, dat haar bijdrage tijdelijk is. Ook ggz-instellingen, hoe klein ze ook zijn, dienen de vraag onder ogen te zien of ze er zijn voor hen die ggz-zorg het meest nodig hebben, of dat ze zich richten op de snelle resultaten bij meer eenvoudige problematiek. Helaas is de ggz nog steeds zo georganiseerd dat dit laatste financieel aantrekkelijker is.
De goede verstaander heeft opgemerkt dat zowel afstemming, of ”in stemming zijn”, en als resoneren een muzikale metafoor is. Snaren worden in stemming gebracht, en een klankkast resoneert. En zo komt de muziek tot leven. Muziek die bij ons allen net even verschillend is. Een klankkast kan scheuren en barsten vertonen, maar ontstaat dan bij ons niet juist zó die toon, die melodie die bij mij past? Díé toon maakt u en jou uniek!
Ewoud de Jong (1968) studeerde geneeskunde in Rotterdam en volgde aansluitend de tropenopleiding in Leeuwarden. De opleiding tot psychiater volgde hij bij ggz-instelling Zwolse Poort, nu Dimence. In 2007 trad hij in dienst bij Eleos; sinds 2015 is hij geneesheer-directeur van deze christelijke ggz-instelling.
