De inspecties onderzochten de kwesties op verzoek van de gemeente Leeuwarden, de politie, het Openbaar Ministerie en GGZ Friesland, de zogenoemde ‘vierhoek’. D. stond daar al jarenlang bekend als gevaarlijk, agressief en gewetenloos. Hij was veroordeeld tot celstraffen, tbs en tussendoor ambulant behandeld.

Nadat hij in juli 2015 vrij kwam, besliste de rechter op verzoek van het OM nog D. gedwongen te laten opnemen. Die beslissing vocht de ex-tbs’er met succes aan. Iets meer dan twee maanden later was het fatale incident.

De autoriteiten en instanties zeiden destijds dat zij niet de bevoegdheid hadden de vrijlating van D. te voorkomen en dat er geen wettelijke mogelijkheden meer waren om hem langer vast te houden. Dat standpunt wordt woensdag bevestigd door de IVenJ en de IGZ. Volgens beide inspecties hebben de instanties in de jaren voorafgaand aan het incident alle wettelijke bevoegdheden en middelen tegen D. ingezet en al het mogelijke gedaan om gevaar voor de samenleving te voorkomen.

Volgens beide inspecties illustreert de zaak „op pijnlijke wijze” dat incidenten rond mensen met complexe psychiatrische problemen „niet altijd te voorkomen zijn”. Wel benadrukken de inspecties dat elke keer opnieuw al het mogelijke moet worden gedaan om risico’s rond deze groep zoveel mogelijk te beperken. Goede samenwerking tussen alle betrokken partijen is daarvoor essentieel, aldus het onderzoeksrapport. In de zaak D. lieten de partijen ook op dat punt geen steken vallen, zeggen de inspecties.

Staatssecretaris Klaas Dijkhoff van Veiligheid en Justitie heeft de bevindingen van beide inspecties naar de Tweede Kamer gestuurd. De bewindsman komt begin september met een inhoudelijke reactie.

Udo D. werd in juni veroordeeld tot zes jaar gevangenisstraf en tbs.