In groten getale gaan Nederlanders deze weken naar het Middellandse Zeegebied. Elk jaar komen er ruim honderd thuis met veteranenziekte als ongewenst vakantiesouvenir: oververmoeid en verward. Met hoge koorts en long­ontsteking worden ze vervolgens opgenomen in het ziekenhuis. De oorzaak? Legionella pneumophila.

Een legionella-infectie hoeft niet per se levensbedreigend te zijn, maar kan ook lichte griepverschijnselen veroorzaken, de zogeheten Pontiackoorts. De beruchte veteranenziekte kent soms echter wel degelijk een dodelijke afloop. Vooral rokers, ouderen en mensen met een verminderde weerstand zijn het slachtoffer van legionellose; tussen de 5 en de 10 procent van de patiënten overlijdt eraan.

Een douchebeurt kan al dodelijk zijn: de bacterie dringt de luchtwegen binnen door inademing van aerosolen, kleine water­druppeltjes waarop de ziekteverwekkers mee­liften. Die infecteren vervolgens de longen. De optimale temperatuur waarbij de bacterie groeit, is 37 graden; exact de normale menselijke lichaamstemperatuur.

Ondanks alle kennis van de ziekte komen uitbraken van legionella nog geregeld voor. Vooral Zuid-Europese vakantieoorden zijn berucht. Zeker 12.000 locaties hebben volgens een onderzoek van NRC Handelsblad ooit te maken gehad met een legionella-uitbraak. In 79 procent van de gevallen gaat het om de douche in een hotel, zo blijkt uit de cijfers van het Europese centrum voor volksgezondheid ECDC.

Bij zeker 753 hotels, campings en appartementen hebben meerdere jaren achtereen gasten de veteranenziekte opgelopen. Italië telt zelfs 247 accommodaties waar legionella geregeld voorkomt; het land heeft daarmee de twijfelachtige eer koploper in Europa te zijn.

Van alle Europese patiënten die de veteranen­ziekte tijdens een reis oplopen, is 72 procent Nederlander, Italiaan of Fransman; in 2011 betrof het 121 Nederlanders. In de meeste gevallen (67 procent) heeft de besmetting echter thuis plaatsgehad. In totaal belandden in 2011 in Nederland 312 patiënten in het ziekenhuis met een longontsteking door legionella, meldt onderzoeksinstituut RIVM in Bilthoven. Van hen overleden er achttien, blijkt uit de cijfers van het ECDC.

„Bovendien overlijden er in verzorgings­tehuizen en ziekenhuizen geregeld patiënten aan een spontaan opgelopen long­ontsteking. Daar zitten hoogstwaarschijnlijk nog heel wat legionellabesmettingen tussen die niet in de officiële cijfers belanden”, vermoedt Leo de Zeeuw, directeur van Holland Watertechnology in Driebergen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) was echter niet in staat deze claim te bevestigen.

Het moet de spuigaten uitlopen, wil een legionellabesmetting de pers halen. Vreemd is dat niet. „Instellingen als verzorgings­tehuizen, ziekenhuizen en hotels zijn kopschuw om negatief in het nieuws te komen. Dat kost ze klanten”, weet De Zeeuw. „Door die houding lijkt legionella geen item in Neder­land, maar in werkelijkheid zijn de problemen legio. Facilitair managers worstelen wat af met legionella. Elk halfjaar zitten ze met samengeknepen billen te wachten op de uitslag van de legionellatest.”

Gerard Westerhof van de Inspectiedienst Leefomgeving en Transport (ILT) bevestigt het beeld dat een flink aantal instellingen de legionella niet onder controle heeft. „In 2011 ontvingen we 3000 meldingen van instellingen die de norm hadden overschreden.” Het RIVM rapporteerde vorig jaar dat 18 procent van de onderzochte instellingen een sterk verhoogd risico loopt op een legionella-uitbraak. Het gaat om 476 van de ruim 2200 locaties. In 2005 waren dat er slechts 70. In Nederland gaat het in totaal om zo’n 59.000 locaties die elk halfjaar worden gekeurd op legionella.

Slijmerig

De besmettingsbronnen zijn meestal drinkwaterleidingen, douches, zwembaden, fonteinen en luchtkoelers. Daarin ontstaan vaak biofilms, slijmerige lagen van bacteriën en andere eencellige organismen die protozoa worden genoemd. De legionella­bacterie heeft protozoa nodig voor haar vermeerdering. Vooral in delen van leidingsystemen waarin het water niet vaak of niet snel genoeg stroomt, krijgt de bacterie de kans explosief te groeien.

De ziekteverwekker heeft een voorkeur voor stilstaand water van 25 tot 55 graden Celsius. Een van de meest gangbare maatregelen is daarom een thermische behandeling van de waterleidingen met water van 60 graden Celsius of heter. In de praktijk werkt deze methode onvoldoende, zo blijkt uit een rapport dat het RIVM eind vorig jaar presenteerde. Omdat niet het gehele leidingen­systeem gelijkmatig wordt verwarmd, zal het hete water niet alle bacteriën doden. Die raken vervolgens steeds resistenter tegen verhitting.

In de meeste leidingsystemen bevinden zich bovendien ‘dode hoeken’ waar de legionella­bacterie ongestoord blijft zitten. Het doden van de bacteriën elders in de leidingen bezorgt de beestjes in de dode hoeken juist extra voedsel. Die worden daardoor gestimuleerd om harder te groeien, stelt de Stichting Veteranenziekte op basis van wetenschappelijk onderzoek.

Chemisch reinigen met bijvoorbeeld chloordioxide kan ook. Dat blijkt in de praktijk effectiever dan doorspoelen met heet water. Chloordioxide dringt door in de biofilm en doodt alle bacteriën. De stad New York gebruikt deze methode al sinds 1944. Nadeel is dat in het drinkwater kankerverwekkend chloriet en chloraat gevormd worden en dat het de smaak negatief beïnvloedt.

Ook kan op de plaats waar drinkwater een gebouw binnenkomt een ‘poort­wachter’ worden geplaatst, een systeem dat het binnendringen van legionella moet voorkomen. Dat kan gaan om ultraviolet licht, ultrasoon geluid, ultrafiltratie of een combinatie van deze technieken. Er mag dan echter geen enkele legionellabacterie voorkomen achter de poortwachter. Anders is het effect nihil, constateert onderzoeks­instituut RIVM in het rapport.

Verder is er een aantal methoden om de legionellabacterie te doden door zogeheten anodische oxidatie. Daarbij worden met een elektrische stroom stoffen in het drink­water omgezet in chloorhoudende desinfectie­middelen. Een nadeel hiervan is dat het de smaak en de geur van het drinkwater beïnvloedt.

Een vrij recent –en volgens het RIVM-rapport meest effectieve– systeem om legionella in waterleidingen aan te pakken, is koper-zilverionisatie. Een van die systemen is het gepatenteerde Bifipro (Biofilm Protector) van Holland Watertechnology.

„De Romeinen kenden het principe feitelijk al. Zij gooiden koperen en zilveren munten in hun drinkwatervijvers, die daardoor vrij bleven van biofilms. Ons systeem is veel geavanceerder. Is er veel water nodig, dan doseert ons systeem meer koper en zilver, en andersom”, weet directeur De Zeeuw.

Twee elektroden doseren 20 microgram zilverionen en 400 microgram koper­ionen per liter water. De concentratie zit daarmee op ongeveer een vijfde van wat wettelijk is toegestaan, zo blijkt uit een vergelijking met documentenvan certificeringsinstelling Kiwa.

Na verloop van tijd zijn de ionen verspreid door het gehele leidingnetwerk. „Wij geven onze klanten de garantie dat ze binnen enkele weken tot maanden definitief van hun legionellaprobleem af zijn”, stelt De Zeeuw. „De koper- en de zilverdeeltjes blijven vier tot zes weken werkzaam. Als de stroom tijdelijk uitvalt, is er bij ons geen paniek.”

Beide typen deeltjes werken samen om de bacteriën van kant te maken. De koper­ionen breken door de celwand van bacteriën heen; de zilverionen infiltreren in de kern van de cel, die daardoor niet meer kan voortplanten. Het gevolg is dat de biofilm uit de leidingen verdwijnt, en daarmee ook de legionella.

„Aanvankelijk bestond er nogal wat weerstand vanuit drinkwaterbedrijven en overheid tegen ons systeem: ons drinkwater is immers veilig? Aan de andere kant is het legionellaprobleem levensgroot. Na positief verlopen proeven in onder meer de Koepelgevangenis in Haarlem werd Bifipro in 2010 toegelaten voor veilig gebruik in drinkwater en in koelwater”, zegt De Zeeuw.

Holland Watertechnology heeft het afgelopen jaar een aantal systemen verkocht in Italië, onder meer aan attractiepark Mirabilandia en aan Pappasole, een camping met ongeveer 17.000 gasten in het hoogseizoen. „Die functioneren tot volle tevredenheid. De bedrijven adverteren er zelfs mee dat ze ons systeem gebruiken”, laat de directeur zien op een aantal foto’s.

Ook in Nederland timmert Holland Water­technology flink aan de weg met de Bifipro. De Zeeuw: „We hebben al bijna 200 systemen geïnstalleerd bij verzorgingstehuizen, ziekenhuizen, hotels, gevangenissen, en vakantieparken. De meeste leveren een ander systeem in, dat kennelijk niet bleek te voldoen.”

Dirk Spek, technisch manager van Zorgpartners Friesland, die drie ziekenhuizen en vijftien verzorgingstehuizen onder zijn hoede heeft, is enthousiast over de Bifipro. „Wij zijn compleet ontzorgd. Voorheen hadden we honderdduizenden euro’s en tal van manuren gestoken in het reinigen van de leidingen. Vooral het ziekenhuis MCL Harlingen was problematisch. De legionella was er vrijwel niet te bestrijden.”

Een zoektocht bracht Spek in 2009 in contact met Holland Watertechnology, vestiging Drachten. „Uit referenties bleek dat hun systeem, in tegenstelling tot andere, altijd werkt. We hebben de Bifipro geïnstalleerd vanuit de gedachte no cure no pay. Binnen vier maanden waren alle leidingen in Harlingen legionellavrij. Inmiddels draait het systeem op acht locaties van Zorg­partners Friesland. We zijn er zeer tevreden over.”

www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/legionella

Overleden legionair

Philadelphia is in een feestelijke stemming op 21 juni 1976: het is 200 jaar geleden dat in de Amerikaanse stad de onafhankelijkheidsverklaring werd ondertekend. Zo’n 2000 veteranen van het Amerikaanse Legioen komen er bijeen in het Bellevue-Stratford Hotel voor een driedaagse conferentie.

Na afloop van de conferentie overlijden plotseling zo’n 25 deelnemers. De eerste is Ray Brennan een 61-jarige voormalige Air Force-kapitein. Hij sterft op 27 juni aan een hartaanval. Drie dagen later overkomt de 60-jarige legionair Frank Aventi hetzelfde. Op die dag overlijden ook drie andere oud-strijders; 24 uur later nog eens zes.

Allen sterven ze op dezelfde wijze: ze voelen zich vermoeid, hebben pijn op de borst, longontsteking en hoge koorts. Bovendien zijn meer dan 130 oud-strijders opgenomen in het ziekenhuis met ernstige longontsteking.

De Amerikaanse gezondheidsautoriteit US Centers for Disease Control and Prevention ontdekt in januari 1977 de boosdoener: een staafvormige bacterie die zich heeft genesteld in het airconditioningsysteem van het hotel. De stille sluipmoordenaar wordt Legionella pneumophila genoemd, een eerbetoon aan de overleden legionairs.

Ziekte de wereld niet uit

Het drama in Philadelphia in 1976 is aanleiding tot het stellen van strengere regels voor airconditioninginstallaties. Maar die konden nieuwe uitbraken niet voorkomen.

Nederland krijgt in 1999 te maken met een grote legionella-uitbraak tijdens de Westfriese Flora in het Noord-Hollandse Bovenkarspel: 206 mensen worden ernstig ziek, terwijl er 32 overlijden. Waarschijnlijk vielen er nog veel meer dodelijke slachtoffers, maar die waren al begraven voordat bekend werd dat het de veteranenziekte betrof. De oorzaak bleken twee stands waar bubbelbaden werden geshowd.

De –tot op heden– grootste uitbraak van legionella wereldwijd heeft plaats op 22 juli 2001 in het Spaanse Murcia. In het stadsziekenhuis worden 800 mensen ziek. Bij 449 van hen wordt de bacterie aangetoond. In totaal overlijden zes mensen aan de infectie. Hoogstwaarschijnlijk is het aircosysteem in het ziekenhuis de besmettingsbron.

In 2005 kost een mysterieuze ziekte in een bejaardenhuis in het Canadese Toronto aan zestien bewoners het leven. Ook in dit geval blijkt de airconditioning de boosdoener.

Tips tegen besmetting

Ongeveer 75 procent van alle legionella­besmettingen ontstaat via de koudwaterleiding. De oorzaak is meestal ongewenste opwarming van het koude water tot meer dan 25 graden Celsius. Warm water kouder dan 60 graden kan eveneens problemen veroorzaken. Enkele tips om een legionella­besmetting tijdens de vakantie te voor­komen.

• Spoel de warm- en de koudwater­leidingen van de caravan of de hotelkamer voorafgaand aan persoonlijk gebruik tien minuten echt heet of koud door.

• Voorkom verneveling door de douchekop in een emmer te leggen met daaroverheen een dweil of een handdoek.

• Koppel de douchekop –de belangrijkste veroorzaker van een legionellabesmetting– eventueel los en gebruik een waterstraal om te wassen.

• Baden is altijd veiliger dan douchen. Als er geen bad is, gebruik dan een washandje.

• Voeg aan watertanks van boten en caravans een lichte chloordosering toe. Bij water­sportzaken is daarvoor het middel Hadex verkrijgbaar.

• Bij thuiskomst: laat de koud- en de warmwaterkraan minimaal een minuut door­lopen, adviseert drinkwater­bedrijf Evides.

Bron: www.stichtingveteranenziekte.nl