Het onderzoek, uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, wijst uit dat de catastrofe kon plaatshebben door een gebrek aan communicatie tussen meteorologen, hulpdiensten en ziekenhuizen en door de „massale” uittocht van artsen in augustus. „Ziekenhuizen hadden steeds grotere problemen om aan genoeg personeel te komen”, staat in het rapport. Ook de 35-urige werkweek in de Franse gezondheidszorg zou debet zijn geweest aan het personeelsgebrek.

Omdat hogere en lagere overheidsdiensten in Frankrijk weinig of geen ruggespraak houden, was het volgens de onderzoekers lange tijd onduidelijk dat het land met een sterk verhoogd sterftecijfer te maken had. Op 10 augustus zou bovendien al duidelijk geweest zijn dat de meeste ziekenhuizen in de Franse steden hun opnamegrens hadden bereikt. Maar de piek in het aantal opnames volgde pas twee dagen later, toen er vijf keer zo veel mensen in het ziekenhuis lagen als in dezelfde periode vorig jaar. „Ondanks alle inspanningen kon het personeel niet tegenhouden dat de hulpdiensten volledig werden overspoeld en dat ziekenhuisgangen vol kwamen te liggen”, staat in het rapport.

De voorzitter van de Nationale Huisartsenunie, Michel Combier, zei in een reactie op het rapport dat het oneerlijk is om het hoge dodental te wijten aan het op vakantie gaan van het ziekenhuispersoneel. Dat ging immers in dezelfde periode op vakantie als de rest van Frankrijk en in dezelfde periode als vorig jaar. „Het probleem was niet dat iedereen op vakantie was, maar dat het alarmsysteem te zwak was om aan de ziekenhuizen duidelijk te maken dat iedereen weer aan het werk moest”, zei Combier. „En de catastrofe was uiteraard volledig onvoorspelbaar en bizar.”

Het onderzoeksrapport concludeert dat Frankrijk op korte termijn behoefte heeft aan een alarmsysteem, waardoor vooral de toestand van de kwetsbare ouderen in de gaten gehouden moet worden. Verder moet de coördinatie tussen gezondheidsinstanties en meteorologen worden verbeterd.