Opereren in de hersenpan met prof. Cees Avezaat

Medische topspecialisten
Een deel van de neurochirurgische ingrepen zag prof. Cees Avezaat tijdens zijn loopbaan verdwijnen. beeld Sjaak Verboom
3

Tijdens zijn loopbaan zag prof. Cees Avezaat de mogelijkheden binnen de neurochirurgie spectaculair toenemen. Toch relativeert hij het effect daarvan. „De winst voor mensen met ernstige hersentumoren is helaas bescheiden geweest.”

Anderhalf jaar geleden betrokken Cees Avezaat (77) en zijn echtgenote Anneke een appartement in Drunen. Het onderhoud aan hun verbouwde boerderij in Brandwijk werd de gepensioneerde neurochirurg te belastend. Vanuit het dorpje in de Alblasserwaard reed hij tal van jaren naar het Erasmus MC in Rotterdam.

De keuze voor geneeskunde stond voor Avezaat al jong vast. Tijdens de basisopleiding in Nijmegen groeide zijn belangstelling voor de psychiatrie. „Ook wilde ik naar de tropen; dat ideaal kreeg de overhand.” In 1969 vertrok hij voor drie jaar naar het Bukumbi Hospital in Tanzania. „Ik heb daar veel geopereerd. Dat handwerk vond ik zo aantrekkelijk dat ik het brein als drager van de geest heb ingewisseld voor het brein als somatisch orgaan. Dan kom je bij de neurochirurgie.”

Voor zijn vertrek naar Tanzania had hij al een balletje opgegooid bij prof. S. A. de Lange, neurochirurg in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam Dijkzigt. „Grondlegger van de moderne neurochirurgie was Harvey Cushing uit Boston. In Nederland kwam dit specialisme betrekkelijk laat van de grond. De Lange stichtte het Neurochirurgisch Centrum Rotterdam en introduceerde in Nederland de moderne behandeling van het waterhoofd met een drainagesysteem.”

Uitdaging

Een aantrekkelijk punt van de neurochirurgie was voor Avezaat de bescheiden omvang van het vakgebied. „Het ligt in mijn aard om over een bepaald onderwerp alles te willen weten. Bovendien was neurochirurgie een uitdagend specialisme. Als jong assistent werd ik meteen op onze eigen intensive care geplaatst. Door de collegae van andere specialismen werden we wat vreemd bekeken. Ze wisten dat we meestal niet zo veel voor onze patiënten konden betekenen. Tegelijk had neurochirurgie een hoge status, omdat we ons met een ingewikkeld orgaan bezighielden. Ik vond het een uitdaging om het vak vooruit en de mortaliteit omlaag te krijgen.”

Op 1 januari 1973 begon Avezaat aan zijn specialisatie. Van subspecialisatie was nog geen sprake, dus hij opereerde zowel in de hersenpan als aan het wervelkanaal. „Bij hernia’s was het in die tijd een geknok met de orthopeden wie de operatie mocht doen. Was het een neurochirurgische of een orthopedische ingreep? Ook de perifere zenuwchirurgie viel onder de neurochirurg. Later is dat stuk van het vak grotendeels overgenomen door de plastisch chirurgen.”

Avezaat ging zich toeleggen op de intracraniële chirurgie: operaties in de hersenpan. „Het verwijderen van tumoren en vasculaire malformaties, zeg maar tumoren van bloedvaten, het afsluiten met een klemmetje van zwakke plekken in bloedvaten van de hersenen en het opereren van tumoren van de gehoorzenuw.”

Promotie

De sterfte tijdens en na een hersenoperatie nam spectaculair af. Niet primair dankzij de neurochirurg, stelt de bescheiden emeritus hoogleraar vast. „De grote winst is te danken aan de moderne technieken waarmee hersenafwijkingen beter zichtbaar kunnen worden gemaakt.”

Aan het oplossen van het probleem van oplopende druk in de hersenpan, door verschillende oorzaken, leverde hij indirect een aandeel door het onderzoek waarop hij in 1984 promoveerde. „Mijn opleider, prof. De Lange, had grote belangstelling voor dit onderwerp. In het begin van zijn loopbaan was er niets aan te doen. Wanneer de hersenen door de oplopende druk tegen het ademhalingscentrum worden geduwd, stikt de patiënt. Toen ik aan mijn specialisatie begon, was net dexamethason uitgevonden, een middel dat oedeemvorming dempt. Dat nam de belangstelling van De Lange voor het onderwerp niet weg.”

Zijn promotiestudie deed Avezaat samen met fysicus John van Eijndhoven. „We hebben een halfjaar onderzoek verricht in de kliniek van neurochirurg prof. Bryan Jennett in Glasgow, waaraan een bekend laboratorium verbonden was. Daar brachten we bij honden via een opening in de schedel een ballon in. Na sluiting van de schedel werd die via een katheter langzaam opgeblazen. De druk liep dan eerst nauwelijks op, omdat een deel van het hersenvocht zich verplaatste naar het ruggenmergkanaal. Als dat compensatiemechanisme was uitgeput, steeg de druk in de hersenpan pijlsnel.”

Opmerkelijk was dat de ene hond sneller doodging dan de andere. „We onderzochten het verband tussen de amplitude van de hartpulsaties en de druk in de hersenen, in de hoop zo iets te weten te komen over het compensatiemechanisme.”

Prof. Cees Avezaat, emeritus hoogleraar neurochirurgie. beeld Sjaak Verboom

Drukmeting

Terug in Nederland introduceerden Avezaat en Van Eijndhoven de intracraniële drukmeting bij patiënten met ernstig hersenletsel. „We plaatsten een drain in hun hersenen die via een met water gevulde lijn was verbonden aan een externe transducer. Net als bij onze onderzoekshonden analyseerden we bij deze patiënten de relatie tussen de sterkte van de hartpulsaties en de intracraniële druk.”

Het belang van de drukmeting nam in de jaren erna af door de toenemende mogelijkheden om de hersenen in beeld te brengen. „Toen ik begon, moest je een hersentumor zichtbaar maken op een indirecte manier, zoals het inspuiten van een contrastmiddel in de halsslagader. Zo’n gezwel heeft een abnormaal vascularisatiepatroon. Zag je op de röntgenfoto een bol van krioelende vaten, dan zat daar waarschijnlijk de tumor. Je kon ook isotopen toedienen die de tumor zichtbaar maakten.”

Een derde diagnostische techniek was de luchtencefalografie. „We prikten bij de patiënt een dikke naald in het achterhoofd via het foramen magnum, een natuurlijke opening in de schedel, en spoten via die naald lucht in het hersenvocht. Vervolgens werd de patiënt in alle mogelijke posities gemanoeuvreerd. De luchtbel bewoog zich daardoor rondom de hersenen en in de hersenkamers. Zo kon je zien of een hersenkamer werd verdrongen door een ruimte-innemend proces.”

Neuronavigatie

Het bleven gebrekkige vormen van diagnostiek. „Je wist dat de tumor links of rechts zat, voor of achter, maar waar precies? Omdat een exacte lokalisatie niet goed mogelijk was, nam je een groot stuk van het schedeldak weg. Zat de tumor diep in de hersenen, dan bewoog je met een nat gemaakte vinger over het hersenweefsel. Als je een verhoogde weerstand waarnam, nam je een stompe naald met centimeterverdeling. Die stak je op die plaats in de hersenen, totdat je de weerstand voelde. Met twee spatels spreidde je dan het hersenweefsel tot je bij de tumor was. Die probeerde je vervolgens zo goed mogelijk te verwijderen.” De ingreep had niet altijd het gewenste resultaat. „Soms zaten we op de verkeerde plek. Dan maakten we de schedel weer dicht en schreven we in het operatieverslag: „Negatieve exploratie.””

De nieuwe scantechnieken maakten het mogelijk de tumor vooraf nauwkeurig te lokaliseren. Een volgende stap was de neuronavigatie. „Daarbij werd aan het begin van de operatie een frame met schaalverdeling op de schedel van de patiënt aangebracht. Vervolgens lieten we opnieuw een scan van de hersenen maken. Door een virtueel coördinatenstelsel te verbinden aan het frame wist je precies waar je moest zijn. Nu kan er al worden gewerkt met navigatie zonder frame, dankzij een ingewikkelde computeropstelling. Terwijl je opereert, zie je op een scherm waar je bent.”

Hoogleraar

In 1986 werd Avezaat benoemd tot hoogleraar. Ook in die functie richtte hij zich vooral op het leiden van de kliniek. Een deel van de week stond hij aan de operatietafel, vaak voor het opereren van patiënten met ernstige hersentumoren.

Ondanks alle technische vooruitgang bleef hun vooruitzicht medisch bezien somber, stelt de gepensioneerde neurochirurg vast. „Bij het glioblastoom, de meest kwaadaardige hersentumor, was de prognose toen ik begon maximaal een jaar, nu hooguit een paar jaar. De levensverwachting bij langzaam groeiende tumoren is evenmin spectaculair toegenomen. Maligne tumoren elders in het lichaam kun je verwijderen met een bepaald gezond gebied eromheen, in de hersenen is dat onmogelijk. De kwaliteit van het functioneren van de patiënt stond bij ons voorop. Daarom voerden we een afwachtend beleid. We begonnen pas aan opereren te denken wanneer de patiënt daadwerkelijk klachten kreeg.”

Wakkere hersenoperatie

Arnaud Vincent, een collega van Avezaat, stond met anesthesioloog Markus Klimek in Nederland aan de wieg van de wakkere hersenoperatie. Daarbij wordt de patiënt na het openen van de schedel weer wakker gemaakt. Terwijl de neurochirurg met een speciaal pincet elektrische prikkels toedient, moet de patiënt eenvoudige testjes uitvoeren. „Zodra de elektrische prikkeling bij de patiënt uitvalsverschijnselen geeft, weet de neurochirurg dat hij tot vlak voor dat punt kan snijden zonder vitale functies aan te tasten.”

De fundamentele oplossing voor hersentumoren zal volgens Avezaat niet bij de hersenchirurg vandaan komen. „Er wordt nu onder meer geëxperimenteerd met gentherapie. Ik verwacht dat de chirurgie wel van aanvullende betekenis zal blijven.” Die ontwikkeling zag hij al bij de behandeling van brughoektumoren, een van zijn specialismen. „Deze tumoren ontstaan uit de gehoorzenuw in de inwendige gehoorgang en groeien vervolgens de schedel in. De operatie deed ik samen met mijn kno-collega Bernard Pauw. We begonnen ’s morgens om kwart over acht en waren soms pas diep in de nacht klaar. Door de opkomst van de stereotactische radiotherapie, ook wel radiochirurgie genoemd, konden brughoektumoren kleiner dan 3 centimeter met deze vorm van bestraling worden behandeld. De grotere tumoren werden nog wel geopereerd. Intussen kiest men ervoor om die operatief te verkleinen waarna de rest wordt bestraald.”

Prof. Cees Avezaat, emeritus hoogleraar neurochirurgie. beeld Sjaak Verboom

Subspecialisatie

Een deel van de neurochirurgische ingrepen is in de loop der jaren vervangen door andere behandelingen. Zo wordt een aneurysma, de uitpuiling van een bloedvat in de hersenen door een zwakke plek, tegenwoordig meestal door een interventieradioloog behandeld via ”coiling”. Daarbij voert de radioloog een katheter naar het zwakke bloedvat, waarna hij het aneurysma opvult met metalen draadjes.

Ondanks het terreinverlies zag Avezaat het aantal neurochirurgen in Nederland fors toenemen. „Toen ik in 1978 lid werd van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie waren er 49 neurochirurgen. Nu zijn dat er zo’n 130. Omdat het vak ingewikkelder is geworden, de artsen minder lange dagen hoeven te maken en de neurochirurgie is opgedeeld in subspecialismen: spinale neurochirurgie, intracraniële neurochirurgie, kinderneurochirurgie…. En laten we de toename van de administratieve werkzaamheden niet vergeten.”

Bovendien was er een uitbreiding van het vak op het terrein van de functionele neurochirurgie. „Denk aan de deep brain stimulation bij patiënten met parkinson. Door het plaatsen van elektroden in hun hersenen, verbonden aan een soort pacemaker, worden de tremoren afgeremd. Inmiddels wordt deze techniek ook toegepast bij psychiatrische problematiek, zoals extreme angst- en dwangstoornissen.”

Gebedsgenezing

Na zijn pensionering in 2007 kreeg Avezaat onverwachts een nieuwe taak op zijn schouders. „De kno-collega met wie ik de brughoekoperaties deed, zou het Europese schedelbasiscongres organiseren. Omdat hij te kampen had met gezondheidsproblemen, heb ik dat van hem overgenomen. Daarmee waren de eerste jaren van mijn pensioentijd redelijk gevuld.” Daarnaast was hij tot vorig jaar consulent van een medisch adviesbureau. „Ik adviseerde verzekeringsmaatschappijen bij aansprakelijkheidskwesties vanwege neurochirurgisch handelen.”

De laatste jaren is hij ook betrokken bij het promotieonderzoek van huisarts Dick Kruijthoff in Bleskensgraaf, die gebedsgenezingen analyseert. „Hij heeft mij gevraagd zitting te nemen in de medische commissie die de casussen beoordeelt. We hebben besloten opvallende genezingen opmerkelijk of onverklaard te noemen. Onverklaarbaar vonden we geen goed woord. Wat vandaag onverklaarbaar is, is morgen wellicht wel verklaarbaar.”

De commissie noemt een genezing onverklaard als er geen enkele medische verklaring voor te geven is. Opmerkelijk wil zeggen dat een genezing wel in de wetenschappelijke literatuur is beschreven, maar zonder een goede verklaring. „Er moet ook een nauwe temporele relatie met gebed zijn.” De van huis uit rooms-katholieke hoogleraar is zelf kerkelijk weinig actief, maar noemt zich nog wel gelovig. „Het bestaan van God staat voor mij niet ter discussie. Daarom boeit het onderwerp van Kruijthoff me. Niet alles tussen hemel en aarde kunnen we verklaren.”

Biografie

Cornelis Jacobus Johannes (Cees) Avezaat

Geboren 2 maart 1942

Emeritus hoogleraar neurochirurgie aan het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (1986-2007)

Oud-voorzitter en erelid van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Oud-voorzitter van de (intussen opgeheven) Nederlandse Studieclub voor Neurochirurgie

serie Kanjers in hun vak

Gepensioneerde medische topspecialisten blikken terug op hun loopbaan. Deel 4. Woensdag 11 september deel 5: kno-arts prof. dr. Kees Graamans.