De Onderzoeksraad kwam met het rapport na het zinken van de Urker garnalenkotters UK 165 Lummetje en UK-171 Spes Salutis. Dat waren relatief kleine boomkorkotters, minder dan 24 meter lang. De twee bemanningsleden van de UK 165 verdronken.

Verbazing

Volgens de onderzoekers was het wel bekend dat de stabiliteit verslechtert bij zogeheten asymmetrische beladingstoestanden. Dat dit echter zo snel gebeurt dat er een reëel risico op kapseizen ontstaat, heeft zowel bij de Raad als bij externe deskundigen verbazing gewekt. Zowel in scheepsontwerp, certificering, opleiding als praktijk was er tot dusver geen aandacht voor.

Om het kapseizen en zinken van instabiele viskotters te voorkomen, is een breed onderzoek binnen de gehele sector aan te bevelen. Een kotter is instabiel als aan de ene kant van de kotter wel een vistuig hangt en aan de andere zijde niet.

Volgens de Onderzoeksraad moet er ook in het wettelijk verplichte certificeringstraject voor kotters aandacht komen voor de gevaarlijke situaties. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat moet in samenwerking met de visserijsector in het zogeheten stabiliteitsboek instructies opnemen hoe vissers met een asymmetrische beladingstoestand kunnen omgaan.

Opleidingen

In de visserijopleidingen zouden bemanningen van viskotters kunnen leren het probleem te herkennen, te voorkomen en het risico te beheersen.

Daarnaast kunnen scheepsontwerpers en scheepsbouwers bij het ontwerpen, bouwen en verbouwen van viskotters mogelijk het risico van asymmetrische beladingstoestanden verminderen.

In december 2019 verging in ruw weer de UK 165 ”Lummetje” op de Noordzee bij Texel. De twee bemanningsleden verdronken. Een jaar later sloeg ten noorden van Schiermonnikoog de UK 171 ”Spes Salutis” om en zonk. De drie opvarenden kwamen in zee terecht en konden ternauwernood worden gered.

Scheepswrak Ruth

Uit het rapport wordt duidelijk het ongeluk met de UK 165 begon met het vastlopen van één van de vistuigen in het wrak van de Ruth, een stalen schip dat op 9 mei 1942 door Engelse vliegtuigen tot zinken was gebracht. De positie van het wrak van de Ruth stond niet goed op de zeekaarten. Het ondiepste punt van het wrak lag 77 meter meer naar het noordnoordwesten dan in de kaart stond aangegeven. Volgens de Onderzoeksraad is dat echter geen relevante factor geweest bij het ongeval.

Reddingsoperatie

Ook wordt uit het rapport duidelijk dat de reddingsoperatie voor de twee bemanningsleden van de UK 165 moeizaam is verlopen. Het ruwe weer was een oorzaak, maar ook op organisatorisch en operationeel vlak verliep de Search and Rescue (SAR)-operatie niet naar tevredenheid. Zo was er geen opgeleide en ervaren zoekcoördinator aan boord van het kustwachtvaartuig Guardian.

Er was wel een plan van aanpak maar dat is onvoldoende met de deelnemende zoekers besproken. De communicatie vond niet alleen plaats via de marifoon (waarbij iedereen kan meeluisteren), maar ook één op één per telefoon. Daardoor was niet iedereen op de hoogte van dezelfde informatie.

Het initiatief van de zoekacties lag daardoor vooral bij de dertien vissersschepen die deelnamen aan de zoekactie. Met name de schipper van de TX-21 Pieter van Aris heeft een belangrijke coördinerende rol gespeeld. De Raad concludeert echter dat een geheel goed verlopen SAR-operatie de opvarenden ook niet had kunnen redden.