De aanleidingen tot haar onderzoek waren triest: Nederland was in beroering door gruwelijke mishandelingszaken die openbaar kwamen. Savanna, het meisje van Nulde en Gessica werden begrippen. Bij Savanna wilde de Stichting Thuiszorg geen inzage geven in het medisch dossier, terwijl het OM wilde achterhalen hoe vaak en waarover de gezinsvoogdes contact had gehad met de artsen van het consultatiebureau.

„Dat maakte mij nieuwsgierig naar de vraag hoe het met de zwijgplicht van artsen zit”, zegt de universitair docent jeugdrecht van de Leidse universiteit. „Om te voorkomen dat mensen de gezondheidszorg ontwijken, hebben medici de plicht tot geheimhouding, tenzij ouders of –boven de 12 jaar– het kind zelf toestemming geven voor gegevensverstrekking aan een ander. Dat is terecht; privacy is belangrijk. Maar bij misstanden zoals kindermishandeling is uitwisseling van gegevens van belang. En ‘spreken’ botst met ‘zwijgen’. Hoe je die afweging moet maken als arts, dat moet goed geregeld worden.”

De Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling gaf in 2013 een eerste aanzet. Daarin werd het gebruik van een meldcode verplicht gesteld voor professionals die met kinderen werken. Dat kunnen ook anderen zijn dan artsen. Sinds 1 januari moeten artsen werken met een nieuw afwegingskader voor het melden van kindermishandeling of vermoedens daarvan. „Het accent ligt op spreken, maar dat kader regelt niet alle situaties ongeregeld. Vergelijkbare lacunes waren er ook voor die tijd al, al zijn er wel wat stappen gezet.”

Tuchtprocedures

Als een arts zelf signalen heeft van kindermishandeling, moet hij die onderzoeken. Als het vermoeden gerechtvaardigd lijkt, moet hij een melding doen aan Veilig Thuis. Daarvoor geldt een stappenplan en dat werkt in de praktijk goed, zo blijkt ook uit de tuchtrechtspraak die Sombroek-van Doorm heeft geanalyseerd. Minder helder is wat een dokter mag of moet doen als hij een kwestie bij een andere instantie wil melden of als instanties hem om informatie vragen. „In die situaties is niet duidelijk waaraan de arts zijn afweging om al dan niet gegevens te verstrekken, moet toetsen. En dus is het ook niet duidelijk of hij moet zwijgen of spreken.”

Dat kan tot klachten en procedures leiden, stelt de promovenda, die zelf deel uitmaakt van het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg in Amsterdam. Vorig jaar januari bepaalde het Haagse tuchtcollege nog dat een arts te gemakkelijk vragen van de Raad voor de Kinderbescherming had beantwoord. Omdat er geen duidelijke afspraken zijn over de doorbreking van het medisch beroepsgeheim, werd de arts echter geen maatregel opgelegd.

Gemakkelijker spreken

De onduidelijkheid kan ertoe leiden dat artsen te lang zwijgen. „Dat strookt niet met de tendens van de laatste jaren: de wetgever en regering hebben het accent van zwijgen verschoven naar spreken, zodat kindermishandeling sneller wordt aangepakt. Er is al meermalen gesproken over een meldplicht, maar telkens haalt dat plan niet de eindstreep. En dat is maar goed ook, want het is juist voor het in stand houden van de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt van belang dat de arts zelf een afweging kan maken en met de betrokkenen hierover kan spreken.”

Zorgplicht

Sombroek ziet de zorgplicht van een arts als oplossing voor het maken van die afweging: „We moeten het beroepsgeheim zien als een onderdeel van de plicht tot goede zorgverlening. Het spreken moet gemakkelijker gemaakt worden. Geef de arts duidelijkheid over de stappen die hij moet doorlopen. Als het vermoeden van mishandeling wordt ontkracht, blijft hij zwijgen. Zo niet, dan moet hij spreken, in het belang van het kind. Dat moet natuurlijk wel zorgvuldig gebeuren, maar vrees voor een tuchtprocedure moet er niet toe leiden dat de arts zich te veel stilhoudt.”

In haar proefschrift presenteert Sombroek stappenplannen voor verschillende situaties. „Ik hoop dat die een plaats krijgen in de beroepscode voor artsen. In het belang van het kind. Kindermishandeling wordt immers niet bestreden door te zwijgen, maar door goede zorg te verlenen aan het kind en het gezin.”