In opleiding zijn tot huisarts en tegelijkertijd een promotietraject doorlopen – dat deden niet veel mensen. Tijd voor verandering. Van Uum is de eerste promovendus binnen het programma Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde van ZonMw, de subsidieverstrekker van zijn onderzoek. Donderdag promoveert hij op onderzoek naar pijnstilling bij kinderen met acute middenoorontsteking.

Er zijn goede richtlijnen voor de behandeling van OMA, vertelt Van Uum in het gebouw van het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde in Utrecht. Deze richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseren altijd pijnstilling met paracetamol en in sommige gevallen ibuprofen (zie ”Koorts, hevige pijn en een ziek gevoel”). Maar over de effectiviteit van de pijnstilling is weinig bekend. Van Uum: „Dat was een belangrijke reden om dit onderzoek te doen.”

Loting

De huisarts-in-opleiding kreeg medewerking van 37 huisartsenpraktijken. In totaal deden bijna 100 huisartsen en 224 kinderen mee aan het onderzoek. De huisartsen werden via loting verdeeld in twee groepen: een interventiegroep en een controlegroep. De artsen in de interventiegroep kregen online scholing over pijnbestrijding bij kinderen met OMA en ontvingen tips over de manier waarop ze in het consult met de ouders over pijnstilling konden spreken.

Een informatiefolder moest de deelnemende artsen helpen in het aanpassen van hun consult, vertelt Van Uum. In de folder: de precieze dosering van paracetamol en ibuprofen. Ouders kregen de folder mee, zodat ze wisten wat ze hun kind thuis mochten geven. In plaats van pijnstillers alleen te adviseren, vroegen de onderzoekers de huisartsen paracetamol en ibuprofen nu voor te schrijven.

Dagboek

Om te testen welk effect de meer gestructureerde medicatie op het kind had, liet Van Uum deelnemende ouders een dagboek met vragenlijst invullen. Hierin hielden ze onder meer bij hoeveel pijn hun kind de eerste dagen na het bezoek aan de huisarts had en wat de dokter besprak over pijnstilling tijdens het consult.

De respons was representatief genoeg. Van Uum: „Het blijft natuurlijk een globale inschatting van de ouders hoeveel ongemak een kind heeft.” Dat geldt volgens hem ook voor de indruk die een arts achterlaat bij de ouders. „Als ik bij een consult had gezeten, had ik meer gezien. Maar dat was niet haalbaar.”

Ouders in de interventiegroep gaven hun kinderen daadwerkelijk meer pijnstilling. Een positief effect, volgens Van Uum. Doorgaans zijn ouders terughoudend in het geven van pijnstilling aan hun kinderen. De promovendus noemt hiervoor verschillende redenen. „In het vooronderzoek noemden ouders onder andere angst voor het ontstaan van resistentie: dat het medicijn op den duur niet meer werkt. Of dat de pijnstillers bepaalde symptomen van de ziekte maskeren.”

Om ouders beter te informeren, zette Van Uum daarom een aantal feiten en fabels over pijnstilling op een rij in de informatiefolder.

Antibiotica

De promovendus verwachtte dat de kinderen uit de interventiegroep minder pijn zouden rapporteren, dat ouders minder vaak bij de huisarts terug zouden komen en dat er minder antibiotica zouden worden voorgeschreven. Van Uum: „Als we huisartsen scholen en kinderen meer pijnstilling krijgen, zou je verwachten dat een kind minder pijnklachten heeft.”

Opvallend genoeg kwamen Van Uums verwachtingen niet uit. Kinderen uit de interventiegroep hadden niet minder pijnklachten. Ouders van deze kinderen kwamen zelfs vaker terug bij de huisarts. Bij het eerste bezoek leek er een verschil in het aantal keren dat antibiotica voorgeschreven werden: in de interventiegroep leek het alsof artsen dit minder vaak deden. Maar aan het eind van de vervolgperiode was het aantal antibioticavoorschriften in beide groepen gelijk, vertelt Van Uum.

Pijnscores

De promovendus heeft meerdere verklaringen voor de uitkomsten van zijn onderzoek. „Pijn is subjectief. Het kan zijn dat ouders uit de interventiegroep zo op hun kind letten dat ze hogere pijnscores noteerden. Of dat ze vaker terugkwamen bij de huisarts omdat de huisartsen in de interventiegroep de drempel om terug te komen wellicht lager maakten.”

Kinderen in de interventiegroep kregen ook beduidend vaker en meer ibuprofen. „Wellicht heeft ibuprofen een nadelig effect op de genezing van OMA”, aldus Van Uum. „Anderszins kan het ook zijn dat ouders verwachtten dat hun kind dankzij ibuprofen eerder van de pijn af zou zijn. Als dat niet het geval was, kon dat misschien een reden zijn om toch terug te gaan naar de dokter.”

Enthousiast

De huisartsen die meededen, waren volgens Van Uum enthousiast over het onderzoek. „Een acute middenoorontsteking komt veel voorbij in de huisartsenpraktijk. De scholing bood extra mogelijkheden in het gesprek met ouders. Zij waardeerden het op hun beurt dat de huisarts pijnstilling goed met hen besprak tijdens het consult.”

Van Uum startte in maart met zijn opleiding tot huisarts. Volgens hem was het „van toegevoegde waarde” om met de bril van toekomstig huisarts dit onderzoek uit te voeren.

„Ik heb sterke affiniteit met de groep waar ik onderzoek naar deed: huisartsen en kinderen. Ik kon me tijdens het onderzoek goed in de ouders en huisartsen verplaatsen. Dat motiveerde me om dit onderzoek te doen.”

Oordruppels

Volgens Van Uum laat het onderzoek zien dat het scholen van huisartsen in bestaande richtlijnen niet per definitie leidt tot verbetering voor de patiënt. „Dat is een waardevolle bevinding van deze studie en belangrijk voor toekomstig onderzoek. Daar kunnen mensen die richtlijnen voor de zorg ontwikkelen en beleidsmakers iets mee. Bovendien kwam in dit onderzoek naar voren dat ibuprofen geen extra toegevoegde waarde lijkt te hebben boven op paracetamol als het gaat om pijnstilling.”

In de toekomst is er volgens de onderzoeker mogelijk een rol weggelegd voor pijnstillende oordruppels, naast paracetamol of ibuprofen. Van Uum: „Die oordruppels zijn al op de markt, maar het is onvoldoende duidelijk of ze effectief zijn om oorpijnklachten goed te verminderen. Dat verdient verder onderzoek.”

Koorts, hevige pijn en een ziek gevoel

Otitis media acuta (OMA) komt het meest voor bij kinderen onder de zes jaar. Op jongere leeftijd is de buis van Eustachius, de verbinding tussen de neus- en de middenoorholte, korter en horizontaler. Bij verkoudheid kunnen ziekteverwekkers daardoor makkelijker de middenoorholte bereiken.

OMA is vaak erg pijnlijk. Een kind kan koorts hebben en een ziek gevoel. Veel ouders vinden het lastig de symptomen van een middenoorontsteking te herkennen. Dat komt doordat de doorgaans jonge kinderen vaak zelf niet goed kunnen aangeven waar ze last van hebben.

Bij ruim 80 procent van de kinderen met OMA zijn de ergste klachten, zonder antibiotica, na twee tot drie dagen over. De NHG-standaard adviseert altijd paracetamol en zo nodig ibuprofen. Antibiotica worden alleen aangeraden bij kinderen met een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de oorontsteking, zoals kinderen jonger dan zes maanden of met een verminderde afweer. Antibiotica kunnen worden overwogen bij kinderen jonger dan twee jaar met een ontsteking aan beide oren of een loopoor, of als er na drie dagen pijnstilling in voldoende hoge dosering en frequentie nog geen verbetering is opgetreden bij het zieke kind.

„Middenoorontsteking heeft grote impact op ouders en kind”

Maureen Wennemers (43) is een van de huisartsen die meededen in het onderzoek van Rick van Uum. Samen met haar twee collega-artsen van huisartsenpraktijk Berkenhove in Zwolle maakte ze deel uit van de interventiegroep.

Waarom deed u mee met het onderzoek?

„Ik zie middenoorontstekingen veel langskomen, zeker in de herfst- en wintermaanden. De richtlijnen schrijven voor om de patiëntjes zo veel mogelijk comfort te bieden, maar daar kom ik niet altijd mee uit. Medisch onderzoek gericht op de huisartspraktijk levert vaak kleine handigheden op.”

Hoe vaak ziet u kinderen met middenoorontsteking in de praktijk?

„Dat wisselt per seizoen. De meeste ouders bellen en kunnen verder met het advies van de doktersassistente. Alleen als de ouders ongerust zijn, laten we hen op het spreekuur komen. Ik denk dat ik wekelijks één geval in de praktijk zie.”

Wat is het effect van een middenoorontsteking op kinderen en hun ouders?

„De impact is groot. Kinderen met een middenoorontsteking zijn er goed ziek van. Ze gaan niet naar school of naar de opvang, zeker niet als ze ook koorts hebben. De ouders moeten dus voor het kind thuis blijven, of vliegen bijvoorbeeld een opa of oma in om op het kind te passen. Kinderen –en daardoor ook ouders– slapen ’s nachts vaak slecht.”

Veel ouders zijn terughoudend in het geven van medicatie aan hun kinderen. Hoe komt dat?

„Een deel van de Nederlandse ouders hoopt dat de natuur de ziekte vanzelf oplost. Ze zullen nooit te veel geven. Ik denk dat dit wijs is, het lichaam kan inderdaad veel aan. Maar je kunt je kind daardoor wel tekortdoen. Ouders reageren met name op koorts, dan geven ze paracetamol. Ze vinden het lastig om pijn bij hun kind goed te interpreteren.”

U maakte deel uit van de interventiegroep. Hoeveel moest u aanpassen in uw behandelwijze?

„Niet heel veel. De richtlijnen kon ik blijven volgen. Ik kon de ouders wel wat meer pijnstilling aanbieden. Bijvoorbeeld dat ze drie tot vier keer per dag pijnstilling mogen geven, ongeacht of het kind koorts heeft. Ik heb met name uitgelegd wat het nut daarvan is.”

Wat viel u op in de reactie van de ouders?

„Ze waren heel blij dat ze meer voor hun kind konden doen. De meeste ouders willen wel meer comfort bieden, maar wisten bijvoorbeeld niet dat ze ook ibuprofen mochten geven. Toen ik dat vertelde aan de ouders van een kind van 2 zag ik ze opfleuren.”

Uit het onderzoek bleek dat ouders in de interventiegroep vaker terugkwamen en dat hun kind toch antibiotica kreeg voorgeschreven.

„Dat begreep ik, maar ik herken het niet. Ik zie sommige ouders inderdaad terugkomen met hun kind als het niet opknapt. Vaak zijn dat kinderen die regelmatig verkouden zijn en daarbij ook oorontstekingen krijgen. KNO-kinderen, noemen we die.”

Hoe vond u het als huisarts om mee te doen met dit onderzoek?

„Prima. We doen als praktijk wel vaker mee met onderzoeken vanuit bijvoorbeeld het Universitair Medisch Centrum Groningen of een andere universiteit. Omdat ik geregeld ouders zie die een kind met middenoorontsteking hebben, zat ik snel in het onderzoek. Het kost wel wat meer tijd. Voor een consult moest ik een plekje van twintig minuten vinden, in plaats van de gebruikelijke tien minuten. Doktersassistenten moesten we trainen om in te schatten of een geval geschikt was voor het onderzoek. Je moet voortdurend alert blijven.

Aan de andere kant was dit een gemakkelijk onderzoek. Het ging niet om een nieuw medicijn, een patiënt voelt zich geen proefkonijn. De enige beperking had bij mij kunnen liggen: tijdgebrek.”

Wat is de winst van dit onderzoek voor u als huisarts?

„Mijn kennis over pijnstilling is gegroeid. Ik weet nu dat ik ibuprofen mag voorschrijven bij kinderen. Al blijf ik daar voorzichtig mee: in de interventiegroep leek er een verband te bestaan tussen ibuprofen en het toedienen van antibiotica.

Ik ben ook regiearts op de huisartsenpost. Daar bellen ouders ’s avonds en ’s nachts. Nu kan ik zeggen: neem een extra paracetamol, of een ibuprofen. Dan kunnen die ouders weer de avond en de nacht door. Zo gebruik ik mijn ervaring buiten de huisartsenpraktijk.”