De inspectie doet deze aanbeveling in navolging van het Institute of Medicine (IOM) in de Verenigde Staten. Dat instituut bracht in maart 2000 een geruchtmakend rapport uit met schokkende cijfers over het geschatte aantal doden in ziekenhuizen in de VS. Volgens een schatting van de inspectie vallen in de Nederlandse instellingen jaarlijks 1500 tot 6000 doden door fouten en ongelukken.

Bij de inspectie kwamen vorig jaar 2642 meldingen binnen van medische fouten. Verder handelde de inspectie 887 verwijtbare incidenten af. In 164 gevallen leidde de fout tot blijvende schade voor de patiënt.

Systematische onderreportage zorgt er volgens inspecteur-generaal Kingma van de IGZ voor dat de meldingen „slechts het topje van de ijsberg zijn.”

Naast de komst van een landelijk registratiesysteem bepleit de inspectie een cultuurverandering bij medewerkers in de zorg. „Het waarborgen van patiëntveiligheid moet een vanzelfsprekend onderdeel worden van de professionele attitude. Dat is een veel moeilijker opdracht, die alle partijen in de gezondheidszorg zullen moeten steunen en uitdragen. In dit kader is het ook van belang om serieus na te denken over de mogelijkheid om ”blamefree” te melden. Angst voor mogelijke repercussies mag geen obstakel vormen om te melden”, aldus het jaarrapport.

Zowel de toegankelijkheid als de kwaliteit van de zorg liet volgens de inspectie in 2003 fors te wensen over. De inspectie constateert onder andere een gebrekkige samenwerking tussen instanties die hulpverlenen aan kinderen en gezinnen met ernstige problemen en een tekort aan kinder- en jeugdpsychiaters.

Andere zorgelijke ontwikkelingen die de inspectie constateert, betreffen een wildgroei van echobureaus die onderzoek doen zonder medische indicatie, een gebrekkige zorg in verpleeghuizen, een gebrek aan eenduidigheid van behandelmethoden in de verslavingszorg en een dalende vaccinatiegraad bij zuigelingen.

In het jaarrapport kondigt de inspectie ook aan zich te beraden op het toezicht op de kwaliteit van zelfstandig gevestigde therapeuten. De capaciteit van de inspectie liet systematisch en preventief toezicht in deze praktijken tot dusver niet toe, aldus het rapport.