Het prikbord in de wachtruimte van huisartsenpraktijk De Valom is gevuld met geboortekaartjes. Het illustreert dat huisarts Annemiek Bos-van der Meulen (44) nog verloskunde beoefent. Daarmee behoort ze tot het snel slinkende groepje huisartsen dat vasthoudt aan de klassieke invulling van het vak: als levenslooparts zorg bieden van de wieg tot het graf.

Na het afronden van haar specialisatie, in 2006, ging de vrouwelijke huisarts aan de slag in Ureterp, een dorp bij Drachten. Eerst als waarnemer bij haar voorganger, voor een paar dagen per week. Belangrijk motief achter de keuze voor de praktijk met bijbehorende apotheek in het Friese dorp was het gegeven dat de huisarts hier het begeleiden van zwangerschappen en het assisteren bij bevallingen nog in eigen hand hield. „Dat is ook mijn passie. Het is toch geweldig dat je bij het wonder van een geboorte mag zijn, en de barende vrouw daarbij kunt begeleiden?” In 2009 vormden de twee huisartsen een associatie. Vijf jaar later nam Bos de praktijk over en werden de rollen omgekeerd. Haar collega ging nog twee jaar door als waarnemer.

Lees ook

Huisarts en ondernemer

In veel opzichten is Ureterp een klassiek dorp, met een honkvaste bevolking, veel dwarsverbanden tussen families en een no-nonsensementaliteit. „Dat past bij mij”, zegt Bos. „In een stadscultuur voel ik me minder thuis. Ik houd van verbinding en relatievorming. En als mensen hier naar de dokter gaan, hebben ze echt iets.”

Gelovig

De bevlogen huisarts wordt geassisteerd door een waarnemer voor drie dagen en een praktijkondersteuner. Haar man neemt de zakelijke, administratieve en organisatorische kant van de praktijk voor zijn rekening. „We hebben ruim 3000 patiënten, dus in m’n eentje red ik het niet. Ook de apotheek vraagt tijd. En ik draai mee in de diensten op de huisartsenpost.”

Sinds kort is ze op het vasteland van Friesland de laatste huisarts die nog bevallingen doet. „Dat betekent dat ik er altijd zelf voor sta, behalve in de zomervakantie. In principe ben ik zeven dagen per week 24 uur bereikbaar. Vrouwen die op bevallen staan en familieleden van terminale patiënten geef ik mijn mobieletelefoonnummer. Dat legt wel een druk op je, zeker als je een gezin hebt. Gemiddeld werk ik meer dan vijftig uur per week.”

De vrouwelijke huisarts, lid van de vrije baptistengemeente Bethel in Drachten, heeft de indruk dat haar drive niet losstaat van haar geloofsovertuiging. „Aan het begin van de dag vraag ik aan God of Hij mij tot zegen wil laten zijn en me wil helpen bij mijn werk.”

Ondanks haar inzet heeft ze vaak het gevoel tekort te schieten. „Er komt steeds meer op het bordje van de huisarts terecht. We zijn in het Nederlandse bestel de poortwachter die bepaalt welke patiënten doorgaan naar de specialist. Dat is een zware verantwoordelijkheid die veel concentratie vraagt. Dan is het dubbel vervelend als steeds meer tijd wordt opgeslokt door organisatorische rompslomp. Het vak wordt daardoor zwaarder. Steeds meer huisartsen gaan parttime werken, ook de mannelijke collega’s. Dat is niet voor niets.”

Bureaucratie

Het gevoel van overbelasting wordt veroorzaakt door de stapeling van taken en de toegenomen bureaucratie. „Door regelgeving van de overheid en de eisen van de zorgverzekeraars. Onze apotheek en praktijk zijn gecertificeerd. Dat is mooi, maar zo’n kwaliteitscertificaat bezorgt je heel veel werk. Alles wat je doet, moet je beschrijven volgens vastgestelde protocollen. Die schieten soms door. Je wordt in een harnas geperst. Ik ben ervoor dat de huisarts ook nog de ruimte krijgt om zelfstandig na te denken. Het gaat mij om de patiënt, niet om wat de zorgverzekeraar wil.”

En dan zijn er de overvolle avond-, nacht- en weekenddiensten in de huisartsenpost. „Daar zie je voornamelijk patiënten die je niet kent. Vroegen had de huisarts veel vaker dienst, maar mensen belden buiten de reguliere uren zelden. Ik ben ermee opgevoed dat je bijna dood moest zijn om de dokter in het weekend lastig te vallen. Nu komen mensen voor van alles en nog wat naar de huisartsenpost.”

Steeds meer huisartsen kiezen voor samenwerking binnen gezondheidscentra. Dat maakt het eenvoudiger om parttime te gaan werken. Bos heeft er gemengde gevoelens bij. „Het mooie van zo’n centrum is dat je de werklast kunt verdelen en bij moeilijke gevallen met elkaar kunt sparren. Een bezwaar vind ik dat mensen geen vaste huisarts meer hebben. Voor een ingegroeide nagel geeft dat niet, maar zeker bij psychische problematiek is het niet ideaal. Juist die psychische klachten maken een toenemend deel van ons werk uit, door de complexiteit en de druk van de moderne samenleving. Dat zal voorlopig niet veranderen, vrees ik.”

Dit is het eerste deel van een tweeluik over de positie van de hedendaagse huisarts. Volgende week deel 2: de huisarts als ondernemer.

„Ouderwetse levenslooparts blijft voor mij ideaal”

Tijdens zijn 35-jarige loopbaan als huisarts in Urk zag Peter Hildering (64) het vak sterk veranderen. Bij zijn komst had het vissersdorp nog een eigen ambulance, bemand door vrijwilligers van het Rode Kruis. „Die kwam alleen als wij hem opriepen. Zo nodig reden we mee naar het ziekenhuis. Het is een situatie die mijn zoon en dochter, die beiden geneeskunde hebben gestudeerd, zich niet meer kunnen voorstellen.”

De mogelijkheden voor de huisarts groeiden, door toegenomen kennis en nieuwe diagnostische methoden. Die kregen ook in de praktijk van de huisdokter een plaats.

„We hadden vroeger geen ecg-apparaat, geen apparatuur voor gehooronderzoek, laat staan een echoapparaat. Je kon bij de patiënt de polsslag tellen, de bloeddruk meten en de longen beluisteren met je stethoscoop, dat was het wel zo’n beetje. Wat dat betreft is er geweldig veel vooruitgang geboekt. Daar staat tegenover dat bepaalde segmenten van de zorg, zoals de ongevalsgeneeskunde, zijn afgevallen. Nu loopt alles via 1-1-2 en wordt bijna iedereen meteen met een infuus in de arm naar het ziekenhuis afgevoerd. Terwijl dat lang niet altijd nodig is.”

Ook in de ziektebeelden trad een verschuiving op. „Een hartaanval was vroeger bijna altijd dodelijk. Nu overleven de meeste mensen een infarct. Als gevolg daarvan zien we meer mensen met een zwak hart. Veel ouderen hebben meerdere kwalen tegelijk, waardoor het instellen van medicatie nauw luistert.”

De Urker huisarts, tevens voorzitter van het Nederlands Artsenverbond (NAV), ging in 2004 niet participeren in de huisartsenpost in Emmeloord voor de avond-, nacht- en weekenddiensten. Met een collega zette hij een eigen waarneemgroep op. „Wij bleven verloskunde doen, dus daarvoor moesten we toch beschikbaar zijn. Sinds 2006 verdelen we de diensten met z’n drieën. Samen zijn we zeven keer 24 uur beschikbaar. Ik kan me niet voorstellen dat ik de zorg voor mijn patiënten in handen leg van een onbekende collega.”

Volgens protocol

Binnen zijn praktijk wordt Hildering ondersteund door twee vaste waarnemers, allebei in deeltijd werkzaam. Ook daardoor is het vak veranderd. „De meeste parttimers zijn net zo consciëntieus als ik, maar als je er slechts een deel van de week bent, mis je veel. Vooral in een traditionele praktijk, waar complete families staan ingeschreven. Ik heb een beeld van die gezinnen, en ken de bijzondere omstandigheden.”

De voorzitter van het NAV ziet een duidelijk verband tussen het werken in deeltijd en het zich strikt houden aan vastgestelde protocollen voor de behandeling van allerlei kwalen. „Binnen een gezondheidscentrum met een groot aantal parttimers is het logisch dat huisartsen protocollair gaan werken. Om een eenduidige behandeling te krijgen, maar de vraag is of dat altijd de juiste behandeling is. Je moet niet in de eerste plaats naar het protocol, maar naar de patiënt kijken. In samenhang met diens levensomstandigheden.”

Hij weet zich daarin gevormd door een van zijn leermeesters. „Dat was een bevlogen hoogleraar die vond dat de huisarts niet alleen aandacht moet hebben voor de medische, maar ook voor de sociale en maatschappelijke factoren. Die kunnen van invloed zijn op de gezondheid van mensen. In mijn begintijd spraken we als Urker huisartsen een paar keer per jaar met de burgemeester over de gezondheidsproblemen in het dorp. Ik vind het een verlies dat dit niet meer gebeurt. Zoals ik het ook een verlies vind dat de meeste huisartsen de verloskunde hebben uitbesteed.”

Vrouwen

De instroom van vrouwen in het vak beoordeelt de ervaren huisarts positief. „Tegenwoordig dienen we genderneutraal te zijn, maar dat maakt niet ongedaan dat de genders verschillen. Zowel aan de kant van de patiënt als aan de kant van de arts. Vrouwen hebben vaak een sterker ontwikkelde gevoelskant. Daardoor merken ze dingen op die je als man eerder over het hoofd ziet. Helaas slaat de balans nu door naar de andere kant en stromen er bijna uitsluitend vrouwelijke huisartsen in.”

De positie van de huisarts als poortwachter voor de zorg zag Hildering de laatste jaren sterker worden. Terecht, vindt hij. „De huisarts kent de patiënt als geen ander. Kritische verwijzing voorkomt nodeloze specialistische en daardoor dure zorg. Tegenwoordig kunnen we verwijzen het internet. Daardoor heb ik direct zicht op de wachttijden in de verschillende ziekenhuizen en weet ik zeker dat een door mij opgestelde brief bij de specialist ligt. Vroeger gaven we de brief aan de patiënt mee.”

Als het aan de Urker huisarts ligt, wordt het onmogelijk dat ook bedrijfsartsen en consultatiebureauartsen een patiënt naar een specialist kunnen verwijzen. „Niet omdat ik me beter voel, maar omdat ik de hele gezondheidshistorie van de persoon ken. Er moet één arts zijn die de regie houdt. Het ligt voor de hand dat dit de huisarts is. Voorwaarde is wel dat die iets van de ouderwetse levenslooparts houdt.”

Steeds meer vrouwen en parttimers

Het aantal huisartsen in Nederland nam tussen 2007 en 2016 toe van 9800 naar 11.800, een stijging van 21 procent. Tegelijkertijd gingen steeds meer huisartsen in deeltijd werken, mede door de sterke groei van het aantal vrouwelijke huisartsen. Hun aandeel in de huisartsgeneeskunde steeg tussen 2007 en 2016 van 36 procent tot 53 procent, en die groei zet door.

Gemiddeld heeft een huisarts nu een betrekking van 0,67 fte, bij de vrouwelijke huisartsen is dat 0,57 procent. De behoefte om een praktijk over te nemen daalt. Het aantal huisartsen in dienst van een huisarts (HIDHA’s) groeide daardoor in tien jaar met 85 procent tot bijna 4000. Vooral in de uithoeken van het land valt het niet mee om een praktijk over te dragen aan een opvolger. Huisartsen in Zeeland, vaak mensen met een solopraktijk, zijn een campagne begonnen om beginnende collega’s uit eigen land en België over te halen zich daar te vestigen.