Het tiental is een paar dagen in Bunschoten-Spakenburg en woont de opening bij van het gloednieuwe gezondheidscentrum Scala Medica. Vol bewondering lopen ze van de apotheek naar de verloskundigenpraktijk, van de fysiotherapie naar de podotherapeut, de GGD en de afdeling van het Meander Medisch Centrum voor bloedafname, röntgenfoto’s en echo’s. Alles onder één dak voor de eerstelijnszorg – zover is Roemenië nog niet. „Bij ons zijn de problemen te veel om op te noemen”, zegt huisarts Olguta Olarasu timide.

De tien huisartsen zijn in Bunschoten-Spakenburg op uitnodiging van Semper Amici, de in 1997 opgerichte Stichting van Eemlandse Medici in een Project voor de Eerstelijnszorg in Roemenië: ”Amersfoort Iaşi Collaboration Initiative”. Een- tot tweemaal per jaar reizen huisartsen uit Nederland naar Roemenië en geven daar trainingen. Paul Heuberger, gepensioneerd huisarts uit Amersfoort, is voorzitter van Semper Amici. „Roemeense huisartsen weten bijzonder veel, bijna meer dan de gemiddelde huisarts in Nederland, maar ze kunnen zo weinig. Wij laten hun zien hoe wij het doen, zodat zij met die informatie zelf aan de slag kunnen en aangeleerde vaardigheden toepassen in hun praktijk. Ze tonen zich erg dankbaar en leergierig.”

Poortwachter

Dr. Anca Deleanu, voorzitter van de Huisartsenvereniging van Iași, vertelt dat de gezondheidszorg in Roemenië pas in 1991 echt van de grond kwam na de donkere communistische periode. Het zorgstelsel wordt gedomineerd door een openbaar systeem dat hoofdzakelijk wordt gefinancierd door middel van verplichte socialezorgverzekeringsbijdragen. Kinderen onder de 18 jaar, studenten, werklozen en lage inkomens zijn vrijgesteld van de ziektekostenverzekeringsbijdrage. Zij mogen zich beroepen op een basiszorgpakket. Er is eigenlijk maar één zorgverzekeraar: het nationale zorgfonds. „Roemeense huisartsen hebben een poortwachtersrol”, aldus Deleanu. Zo heeft de huisarts een aanbevelingsbrief nodig van de specialist voor het voorschrijven van bepaalde medicijnen voor aandoeningen zoals diabetes, COPD, astma, geestelijke gezondheidsproblemen, pijnbestrijding en osteoporose. Dat bemoeilijkt het werk van de huisarts.

Maar de vooruitgang, de technologie en de invloed van de (enige) zorgverzekeraar gaan in zo’n hoog tempo dat het zelfs voor artsen bijna niet bij te benen is. In de marktwerking, die ook in Roemenië haar intrede heeft gedaan, zijn inmiddels ook bedrijven actief die huisartsen overhalen om bij hen in dienst te komen. Het enige wat ze dan hoeven doen is patiënten verwijzen naar de bij het bedrijf aangesloten specialisten, schrijft een huisarts op de site van Semper Amici. Tijdens de rondleiding door Scala Medica vragen huisartsen dan ook hoe het zit met samenwerkingsverbanden zoals Nederland die heeft en hoe het kan dat een ziekenhuis een ”huisartsenpost” (HAP) heeft in een eerstelijnsgezondheidscentrum en wie dat dan betaalt.

Communicatie

„Vergeleken met Nederland loopt het zorgstelsel in Roemenië dertig tot veertig jaar achter”, zegt Arie van Beelen, huisarts in Bunschoten-Spakenburg en vicevoorzitter van Semper Amici. „De huisarts vertelt het je niet als je kanker hebt. Dat wil de patiënt niet en de familie evenmin. Ze zeggen wat wij vroeger zeiden: Ik heb ”k”. De communicatie over medische zaken zou opener moeten zijn en daarin trainen wij nu juist onze Roemeense collega’s.”

„Ze willen bovenal praktische vaardigheden leren. Wat wij hier wel leren, gebeurt daar niet, zoals het hechten van wonden, het onderzoeken van het oog als er een splinter of vuiltje in zit dat eruit gehaald moet worden. In de oren kijken doet men bijna niet. Dat hebben wij hun de afgelopen jaren geleerd en dat gaan ze meer en meer doen. Maar ze voelen zich daarin nog niet zeker genoeg en willen meer onderwijs, dus geven wij ze een tot twee keer per jaar training om die vaardigheden op peil te brengen.”

„Theoretisch hebben ze een uitstekende kennis. Soms zijn hun opleidingen nog beter dan die waar wij worden opgeleid, want boeken kosten niets en ze krijgen een examen alsof ze internist zijn, maar praktisch missen ze de vaardigheden. Al die kennis maakt dat de huisartsen erg onzeker zijn. Als er een patiënt komt, kan het van alles zijn, terwijl wij zeggen: Je moet van het gewone uitgaan; soms kan het iets ongewoons zijn en daarop moet je beducht zijn. Dat leren zij niet.”

Zelfvertrouwen

Van Beelen komt al twintig jaar in Iași en spreekt Roemeens. „Ik ben een echte onderwijsman. Het geeft enorme voldoening dat ik mijn medische kennis en vaardigheden kan overdragen. Tijdens een gesprek vroegen we wat onze Roemeense collega’s nu het meest van ons geleerd hebben. Hun antwoord was dat wij hun zelfvertrouwen hebben gegeven. Een beter zelfbeeld is iets wat ze als prettig ervaren. Vroeger beluisterde de huisarts alleen de longen, mat hij de bloeddruk en verwees hij de patiënt door naar het ziekenhuis. Dat was het dan. Nu krijgen patiënten in Roemenië geleidelijk aan meer respect voor de huisarts.”

Sinds Roemenië in 2007 toetrad tot de Europese Unie, weken duizenden artsen, verpleegkundigen, tandartsen en apothekers uit naar andere Europese landen voor een aanzienlijk hoger loon, moderne infrastructuur en functionele gezondheidszorg. Dit leidde tot kaalslag in de zorg. Momenteel is Roemenië een van de EU-staten met het geringste aantal artsen. Bijna een derde van de ziekenhuisposten is vacant en het ministerie van Gezondheid schat dat een op de vier Roemenen onvoldoende toegang heeft tot essentiële gezondheidszorg. Geen wonder dat Deleanu het belang onderstreept van de voortzetting van de relatie met Semper Amici. „We leren zo veel van de praktijkvoering in Nederland, hoe huisartsen onderhandelen met verzekeraars, timemanagement en communicatie. Dat stimuleert ons geweldig. Want ook wij willen onze patiënten de beste zorg bieden.”

Zorg in Roemenië

Voor de Tweede Wereldoorlog was de Roemeense zorg gebaseerd op een socialezekerheidsstelsel dat werd bekostigd met premies die werden betaald door werkgevers en werknemers, en met een bijdrage van de staat. Het stelsel was geënt op het zogenoemde Bismarck-model. Na de oorlog werd het Semashko-model ingevoerd, waarbij het gezondheidszorgstelsel werd bekostigd vanuit (centrale) belastingmiddelen. Toegang tot het stelsel was gratis, professionals in de gezondheidszorg waren in overheidsdienst en de planning en verdeling van het aanbod werden centraal geregisseerd.

De zorg was slecht van kwaliteit, autoritair en inefficiënt en speelde niet in op regionale behoeften en individuele patiënten. Er was weinig eerstelijnszorg, er werd nauwelijks doorverwezen en er kwamen veel ziekenhuisopnames voor. Hoewel iedereen formeel gelijk was, was de tweedeling compleet. De rijke, elitaire bovenlaag kreeg betere zorg dan de arme bevolkingsgroep. Beroepskrachten werden goed geschoold, maar hoogopgeleiden werden slecht betaald. Net als in veel andere Oostbloklanden werd de rol van met zwart geld bijbetalen of diensten verlenen aan artsen groot.

Na de revolutie van 1989 en de val van het communisme begonnen de veranderingen in de gezondheidszorg in eerste instantie traag. Het zorgstelsel in Roemenië bleek in een extreme achterstandsituatie te verkeren. De krimpende economie maakte het moeilijk om de herzieningen van het stelsel door te voeren.

Vanaf 1995 ging het bestaande zorgstelsel op de helling, met als belangrijkste verandering de decentralisering van de uitvoering van het gezondheidszorgbeleid naar de districten. Er werd een zorgverzekeringsstelsel opgericht en een pakket wetgevende maatregelen resulteerde in een sociaalverzekeringsstelsel voor de gezondheidszorg. Vanaf 2002 werd het socialezorgstelsel hervormd.

Armoedebestrijding kwam op gang en de Romabevolking moest de gang naar zorg en onderwijs zien te maken (7 procent van de bevolking, voornamelijk Roma, stond in 2005 niet ingeschreven en viel buiten alle sociale en zorgvoorzieningen). In 2006 werd er een nieuwe zorgwet ingevoerd. Rond 2011 was men bezig met de invoering van noodnummers en zorgpassen.

Onder de beleidsdoelen van het ministerie van Gezondheid vallen preventieprogramma’s en digitalisering, evenals meer transparantie (corruptiebestrijding). Men wil het vertrek van artsen, omdat die in het buitenland meer kunnen verdienen, terugdringen. Begrijpelijk, want naar verluidt heeft het gezondheidssysteem van Roemenië in de afgelopen twintig jaar ongeveer 5000 artsen verloren, ofwel 10 procent van het totaal. In de publieke zorgsector zouden momenteel 35.700 artsen werkzaam zijn. De particuliere zorgsector is in deze periode sterk ontwikkeld, van minder dan 1000 artsen in 1997 tot bijna 22.000 eind vorig jaar.