Onder specialisten die zich met diepe hersenstimulatie bij psychiatrische patiënten bezighouden, is Damiaan Denys een begrip. De van origine Vlaamse psychiater en filosoof, verbonden aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, werkt nauw samen met dr. Rick Schuurman, sinds januari hoogleraar functionele neurochirurgie. Schuurman plaatst de ‘hardware’, Denys stelt de neurostimulator in (zie ”Elektroden in het brein”).

Deep brain stimulation (DBS), zoals de behandeling officieel heet, is per definitie een multidisciplinaire behandeling. Welke specialisten erbij betrokken zijn, is afhankelijk van de aandoening. Bij parkinson en epilepsie zijn dat de neurochirurg en de neuroloog, bij pijnklachten de neurochirurg en de anesthesioloog, bij psychische problematiek de neurochirurg en de psychiater.

Sinds hij in 2005 voor het eerst iemand op deze wijze behandelde, zijn er onder verantwoordelijkheid van Denys bij ongeveer honded patiënten elektroden ingebracht: zestig patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis (dwanggedachten en -handelingen), dertig met stemmingsstoornissen (depressie) en tien met anorexia nervosa of verslaving. „Wereldwijd is naar schatting tot nu toe bij hooguit 750 psychiatrische patiënten diepe hersenstimulatie toegepast. Qua indicatiestelling en ervaring is ons centrum leidend.”

Weerstand

In de wereld van de neurologie ontwikkelde deep brain stimulation zich veel sneller. De terughoudendheid op het terrein van de psychiatrie verklaart Denys uit onbekendheid met DBS bij psychiaters en hun weerstand tegen rechtstreeks ingrijpen in het brein door technologie. „Dat is jammer, want Nederland telt een paar duizend patiënten met een moeilijk behandelbare dwangstoornis die er baat bij zouden hebben. De groep met onbehandelbare depressiviteit is nog groter.”

Tot nu toe wordt diepe hersenstimulatie bij psychiatrische problematiek alleen toegepast als geen enkele andere behandeling resultaat heeft en de patiënt een zeer hoge lijdensdruk ervaart. „Veel van deze mensen zijn al minstens twintig jaar ziek.” Voor patiënten met een ernstige dwangstoornis wordt de behandeling tegenwoordig vergoed door de verzekeraars. Voor de overige indicaties tot verdriet van Denys nog niet. „Terwijl het effect ook bij ernstige stemmingsstoornissen is aangetoond. De studie naar de werking bij heroïneverslaving moesten we helaas stopzetten, wegens gebrek aan deelnemers. Het onderzoek bij anorexiapatiënten gaat wel door.”

Snelweg

Van de patiënten met een ernstige dwangstoornis wordt 15 procent door de elektroden (vrijwel) geheel verlost van de klachten. Bij pakweg 35 procent is er sprake van een vermindering met minstens 60 procent; nog eens 35 procent toont een klachtenreductie van 20 tot 60 procent. Bij de resterende 15 procent ligt de afname onder de 20 procent. Vooral de angstklachten worden minder. Mede daardoor verbetert de stemming en neemt de motivatie toe. Bij depressies is het effect iets geringer, maar ook dan treedt bij de helft van de patiënten een duidelijke verbetering op. „Dat zijn verbluffende resultaten”, constateert Denys. „Zeker als je bedenkt dat deze mensen niet reageren op traditionele therapieën. En het herstel gaat heel snel.”

De elektroden worden net boven de nucleus accumbens geplaatst, het deel van het brein dat betrokken is bij zaken zoals beloning, motivatie en angst. Ze beïnvloeden van daaruit het complete circuit van met elkaar verbonden hersengebieden. „Het is als met een snelweg waar je het verkeer wilt beïnvloeden”, verklaart de neuropsychiater. „Het maakt niet zo veel uit waar je de blokkade zet, als het maar op de snelweg is. We weten dat bij mensen met een dwangstoornis de verbinding tussen bepaalde hersengebieden veel te sterk is. DBS normaliseert die verbinding. Door moderne scantechnieken, eeg-metingen, bloedonderzoek en dieronderzoek proberen we te ontdekken hoe de stroom het functioneren van de hersenen precies beïnvloedt. Dan kunnen we ook beter voorspellen welke patiënten baat zullen hebben bij deze therapie.”

Closed-loop

Als het aan Denys ligt, wordt diepe hersenstimulatie vaker en eerder toegepast bij psychische problematiek. „Nu behandelen wij jaarlijks zo’n acht patiënten op deze manier. We willen naar zestien tot twintig. Dit jaar gaan we zes centra benaderen met het verzoek mee te doen aan werving en nazorg.”

De apparatuur voor één patiënt kost tussen de 30.000 en de 40.000 euro. De Amsterdamse hoogleraar verwacht de komende tijd een snelle daling, omdat de ontwikkeling in een stroomversnelling is gekomen en meer bedrijven zich ermee bezighouden. „Door de concurrentie zullen de prijzen kelderen en de producten verbeteren. Er komen heel kleine neurostimulators die de neurochirurg in de schedel kan plaatsen, zodat je geen draadjes meer nodig hebt. In China toonden ze me recent een systeem waarmee je als psychiater de instelling van de elektroden op afstand kunt aanpassen. Via een webcam zie je hoe de patiënt reageert.”

Geavanceerde elektroden maken het mogelijk nog nauwkeuriger en selectiever te stimuleren. Er wordt gewerkt aan een zogenaamd closed-loop systeem, met elektroden die tegelijk de hersenactiviteit meten. „De neurostimulator geeft dan pas een impuls als dat nodig is. Vergelijkbaar met de thermostaat van de cv, die een signaal aan de ketel geeft als de temperatuur boven of onder het gewenste niveau komt. Dat is echt een grote sprong vooruit.”

Biografie

Naam: prof. dr. Damiaan Denys

Leeftijd: 51 jaar

Specialisme: psychiater, filosoof en neurowetenschapper, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam, hoofd van de afdeling psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Elektroden in het brein

Hersenstimulatie wordt voor het eerst toegepast in 1950, door de Amerikaanse psychiater Robert Heath, bij een patiënte met schizofrenie. Vanwege de maatschappelijke weerstand raakt de behandeling in onbruik, maar hij wordt in ere hersteld als de Franse neurochirurg Alim Benabib ontdekt dat hij de tremoren bij parkinsonpatiënten kan onderdrukken door hun thalamus onder stroom te zetten. Vandaag hebben wereldwijd zo’n 100.000 parkinsonpatiënten elektroden in het hoofd. Bij het merendeel zijn die in de nucleus subthalamicus geplaatst. De symptomen nemen daardoor bij driekwart van de patiënten met meer dan 50 procent af.

Sinds het eind van de jaren negentig is deep brain stimulation (DBS) ook een behandeloptie bij ernstige psychiatrische problematiek. De praktijk heeft geleerd dat de twee elektroden dan het best net boven de nucleus accumbens kunnen worden geplaatst. Ongewenste psychische neveneffecten treden er nauwelijks meer op, omdat de elektroden met uiterste precisie worden aangebracht. Dankzij een stereotactisch kader, een raamwerk dat de neurochirurg op de schedel van de patiënt schroeft. Daarna wordt er in de operatiekamer een CT-scan gemaakt van het hoofd met het frame. Door de scan te combineren met een eerder gemaakte MRI-scan, kan een computer berekenen op welke coördinaten de elektroden moeten komen. Die worden ingebracht door twee gaatjes die de neurochirurg in de schedel boort.

Vervolgens plaatst hij de neurostimulator onder het sleutelbeen. Met onderhuidse draadjes wordt die aan de elektroden verbonden. De neurostimulator geeft de stroompulsen af. Een gespecialiseerde psychiater stelt van buitenaf de wijze van stimulatie (bipolair of monopolair), de stroomsterkte en de stroomfrequentie in. Het kan enkele maanden duren eer de optimale afstelling is gevonden. Afhankelijk van de stroomfrequentie en -sterkte moet de batterij na ongeveer twee jaar worden vervangen. Een van buitenaf oplaadbare batterij gaat zes tot acht jaar mee.

Bij DBS is er geen sprake van het aanbieden van kunstmatige hersenactiviteit, maar een doorbreken van ongewenste hersensignalen. Vooral bij patiënten met een ernstige dwangstoornis is dat vaak zeer effectief. Ook bij het syndroom van Gilles de la Tourette en ernstige depressiviteit die niet op medicatie reageert, laat diepe hersenstimulatie gunstige resultaten zien. Contra-indicaties zijn alcoholisme, epilepsie, ernstige persoonlijkheidsstoornissen, risico op psychosen en sociaal isolement.

Religieus afgevlakt

Anneke Stok (58) is nog maar net 40 jaar als ze de ziekte van Parkinson krijgt. De kwaal gaat in toenemende mate gepaard met ernstige psychische klachten. „Voor die tijd was ze een sterke vrouw”, zegt echtgenoot Arie, „maar ze werd steeds depressiever en kreeg een enorme voorraad medicijnen. Tegen de depressie en de parkinson.”

In 2015 kiest de patiënte op advies van haar behandelende neuroloog in het Haagse Hagaziekenhuis voor diepe hersenstimulatie, om de tremoren te bestrijden. „Dat overbeweeglijke is ze nu kwijt”, zegt Stok, „en ze hoeft bijna geen medicijnen meer te slikken.”

Daar staat tegenover dat zijn vrouw emotioneel is afgevlakt. „Toen ze zo depressief was, klampte ze zich vast aan de Heere Jezus. Nu is ze rustiger, maar ook apathischer. Ze zegt zelf dat ze sinds die operatie haar vertrouwen op God kwijt is. Omdat het thuis door de parkinson niet meer ging, is ze in augustus opgenomen in een verpleeghuis. Daar gaat ze op zondagmorgen wel mee naar de kerkdienst, maar het zegt haar weinig meer.”

Eindelijk rust en blijheid

Als meisje heeft Reinhilde Verbruggen (33) al last van dwanggedachten. In de puberteitsjaren nemen die alleen maar toe. De hele dag tobt ze over de vraag hoe God haar doen, denken en laten beoordeelt. „Het is bijzonder dat ik mijn opleiding hbo-v heb gehaald. Langer dan vijf minuten studeren ging niet. Dan moest ik weer bidden. Mijn gedachten maalden maar door. Doe ik het wel goed? Zijn mijn bedoelingen zuiver? Heb ik niet te negatief gedacht over die docent? Of over een medestudente?”

Op advies van haar vriend, nu haar man, zoekt ze professionele hulp, bij een psycholoog. „Een paar jaar later is de diagnose obsessieve compulsieve stoornis gesteld.” Al voor haar trouwen komt ze onder behandeling van een psychiater en een psychotherapeut. Met minimaal resultaat. Medicatie, cognitieve gedragstherapie, acceptance en commitment therapie, gewoon pastoraat, bevrijdingspastoraat, het helpt niet zichtbaar. Na de geboorte van de nu driejarige Manuel wordt de situatie ondraaglijk. Ze komt door de godsdienstige dwanggedachten nergens meer aan toe. Haar echtgenoot houdt met hulp van familieleden, vrienden en kennissen het gezinnetje draaiend. „Ik trok me voortdurend terug om te piekeren en te bidden.”

Een psychiater van Eleos wijst haar op de mogelijkheid van diepe hersenstimulatie. „Ik was bereid om alles te accepteren, als God er maar bij was en het hielp.” In het Academisch Medisch Centrum Amsterdam doorloopt ze het voorbereidende traject. „Dat was emotioneel een zware tijd, ook voor mijn man en andere naastbetrokkenen.” Een deel van haar verwanten heeft grote moeite met technologisch ingrijpen in het brein. „We hebben samen veel gebeden, of God ons de weg wilde wijzen. Uiteindelijk heeft mijn man de knoop doorgehakt. Ik kon door die dwanggedachten moeilijk kiezen.” In juni 2015 worden de elektroden en de neurostimulator geplaatst. Twee weken later meldt de inwoonster van Kampen zich met haar man bij de psychiater die de neurostimulator zal instellen. „Ze zette het knopje aan en nog geen tien minuten later voelde ik me ontspannen en de dwanggedachten afnemen. Heel bizar.”

De wijkverpleegkundige, moeder van drie kinderen, heeft niet het gevoel dat de hersenstimulatie haar persoonlijkheid heeft veranderd. „Ik reageer soms wat heftiger dan vroeger. Dat kan door die elektroden komen, maar het is ook goed mogelijk dat mijn werkelijke karakter nu meer zichtbaar wordt.”

Haar leven voor de operatie waardeert ze met een 2, haar huidige leven met een 9. „Ik ervaar eindelijk rust, blijheid en vrijheid. Nog elke dag ben ik intens dankbaar voor dit wonder. Daar dank ik God oprecht voor. Nu zonder dwang.”

serie Onder stroom

Dit is het vierde deel van een serie over de toepassing van elektriciteit in de geneeskunde. Zaterdag 6 mei deel 5 (slot): evaluatie met psychiater Ewoud de Jong en de neurowetenschappers prof. André Aleman en prof. Damiaan Denys. rd.nl/onderstroom voor eerdere afleveringen.