Meer dan eens vroeg dr. Monique Steegers, hoofd van de afdeling pijn en palliatieve zorg van het Radboud Universitair Medisch Centrum (Radboudumc), zich af of ze wel het juiste vak had gekozen. De bestrijding van ernstige chronische pijn was een deprimerende bezigheid. „Ik doe dit werk ruim twintig jaar, maar ondanks alle vooruitgang in de medische wetenschap konden we voor deze mensen relatief weinig doen.”

Die pessimistische houding is gekanteld sinds ze zich bezighoudt met zenuwstimulatie, rechtstreeks of via het ruggenmerg (zie ”Tintelingen in plaats van pijn”). De pijnspecialist is opgetogen over de resultaten. „Ruggenmergstimulatie geldt intussen als een bewezen effectieve behandeling. Stimulatie van zenuwbanen elders in het lichaam –perifere zenuwstimulatie– nog niet, maar ook daarvan zien wij heel goede resultaten.”

Het plaatsen van een elektrode tegen een perifere zenuw gebeurt in het Nijmeegse universitaire ziekenhuis op onconventionele basis bij patiënten met ernstige pijn in de schouder, zenuwpijn in de pols of clusterhoofdpijn. In het laatste geval krijgt de elektrode een plaats tegen de achterhoofdzenuw. Bij deze ingreep wordt de pijnspecialist geassisteerd door een neurochirurg.

Goede indicatie

Het Radboudumc past zestig tot tachtig keer per jaar ruggenmergstimulatie toe, pakweg vijftien keer per jaar perifere zenuwstimulatie. Ruggenmergstimulatie vindt voornamelijk plaats bij patiënten met het Failed Back Surgery Syndrome. Deze mensen zijn geopereerd aan een hernia maar houden hun klachten, waarschijnlijk door littekenweefsel dat de zenuw nog steeds irriteert. Het Erasmus MC in Rotterdam gebruikt de therapie ook voor de behandeling van het complex regionaal pijnsyndroom, vroeger bekend als posttraumatische dystrofie. Een aantal centra, waaronder het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, is gespecialiseerd in de toepassing van ruggenmergstimulatie bij mensen met angina pectoris (pijn op de borst) die niet reageren op medicatie.

In samenwerking met Maastricht UMC+ verrichtte het Radboudumc onderzoek naar het effect van de behandeling bij diabetespatiënten met ernstige pijn in de benen of voeten, door polyneuropathie. „Daar hebben we vrij goede resultaten mee geboekt”, vindt Steegers, „dus ook polyneuropathie is nu voor ons een goede indicatie.”

Een aparte categorie vormen patiënten met het Failed Back Surgery Syndrome die na hun herniaoperatie zowel pijn in de rug als uitstralende pijn naar het been houden. „Ruggenmergstimulatie dempt vooral de zenuwpijn in het been. Daarom is voor deze mensen een gecombineerde behandeling ontwikkeld van ruggenmergstimulatie en perifere stimulatie door elektrodes in het onderste deel van de rug.”

Placebo

Een tussenvorm van lokale en centrale stimulatie is de zogenaamde DRG-stimulatie van een dorsaal spinaal ganglion, een structuur vol gevoelszenuwen net buiten het ruggenmergkanaal, maar nog binnen de wervelkolom. „Daarmee kun je gericht één zenuwwortel stimuleren. In België valt deze behandeling onder de perifere zenuwstimulatie, bij ons onder de centrale stimulatie.”

Door verbetering en nauwkeuriger plaatsing van de elektrodes wordt elektrische stimulatie een steeds effectievere vorm van pijnbestrijding. Ook de frequentie van de stroomstootjes is van invloed op het resultaat. Bij de klassieke laagfrequente stimulatie voelt de patiënt lichte stroomtikjes. Die veroorzaken tintelingen waardoor de pijn wordt onderdrukt. Bij hoogfrequente stimulatie (10.000 stroomstootjes per seconde) voelt de patiënt niets, maar ook daardoor neemt de pijn af. Sceptici zijn van mening dat het resultaat van zowel zenuw- als ruggenmergstimulatie is gebaseerd op het bekende placebo-effect. „Door hoogfrequente stimulatie kunnen we dat goed uitzoeken”, constateert Steegers. „Daarbij voelen patiënten niet of ze wel of niet worden gestimuleerd.”

Kwaliteit

Behandeling door middel van zenuw- of ruggenmergstimulatie is pas aan de orde als alle andere pijntherapieën geen of onvoldoende resultaat hebben. De beslissing wordt genomen door een multidisciplinair team van twee pijnspecialisten, een pijnverpleegkundige, een psycholoog, een gespecialiseerde fysiotherapeut en in twijfelgevallen een neurochirurg.

In het Radboudumc reageert ruim 90 procent van de patiënten gunstig op de proefstimulatie. „Mogelijk door onze strenge selectie. De pijn neemt met minimaal 50 procent af, oplopend tot 80 procent.” Een definitieve verklaring voor de pijnreductie door stroomtoediening is er nog steeds niet. „Maar dat geldt voor meer therapieën”, nuanceert de Nijmeegse specialist.

De neurostimulator die de stroomstootjes genereert, wordt nu bij de meeste patiënten nog onder de huid geplaatst. Er wordt geëxperimenteerd met externe exemplaren. „De ontwikkelingen gaan zo snel dat we ze amper bij kunnen houden”, bekent Steegers. „Voor ons is belangrijk dat de kwaliteit gewaarborgd blijft. Daarom zijn we terughoudend in het gebruik van de nieuwste technieken. Die moeten wetenschappelijk hun waarde hebben bewezen voordat we ze toepassen.”

Andere mensen

Een andere ontwikkeling is die van de geïmplanteerde neurostimulator die van buitenaf kan worden opgeladen. Nadeel daarvan is dat de batterijen veel duurder zijn. En het opladen moet dagelijks gebeuren. Veel patiënten laten liever eens in de paar jaar de batterij operatief vervangen.

Op grond van de gunstige resultaten verwacht de pijnspecialist van het Radboudumc de komende jaren een sterke toename van elektrische stimulatie bij een steeds breder spectrum van pijnklachten. Mede uit financiële overwegingen. „Langdurig medicijngebruik is waarschijnlijk duurder dan neurostimulatie. In een centrum in Texas doen ze al 800 ruggenmergstimulaties per jaar!”

Tegelijk benadrukt ze dat de bezwaren van het geïmplanteerde systeem niet onderschat moeten worden. „Je zit er je leven lang aan vast, letterlijk en figuurlijk. De neurostimulator is van metaal. Daardoor heb je een probleem bij metaaldetectiepoortjes, kun je niet in een MRI-scanner, moet je buiten magnetische velden blijven… En je houdt een kleine kans op een hersenvliesontsteking.”

Daar staat tegenover dat de kwaliteit van leven bij veel patiënten met chronische pijn door neurostimulatie geweldig toeneemt. „De resultaten zijn vaak spectaculair”, verzekert de pijndeskundige. „Ik krijg daarna echt andere mensen op de polikliniek.”

serie Onder stroom

Dit is het tweede deel van een serie over de toepassing van elektriciteit in de geneeskunde. Zaterdag 8 april deel 3: Vrij van depressiviteit door stroomstoten.

Biografie

Naam: Dr. Monique Steegers.

Leeftijd: 51 jaar.

Specialisme: Anesthesioloog-pijnspecialist. Chef de clinique van de afdeling pijn en palliatieve zorg van het Radboudumc. Universitair, hoofddocent in de anesthesiologie. Gepromoveerd op een dissertatie over chronische pijnklachten na chirurgische ingrepen.

Tintelingen in plaats van pijn

Ruim 20 procent van de wereldbevolking lijdt aan chronische pijn, voornamelijk lage rugpijn, zenuwpijn en hoofdpijn. Als medicatie geen effect heeft, kan neurostimulatie soelaas bieden. Die is er in verscheidene vormen. De simpelste is transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS). Daarmee worden zenuwen van buitenaf onder stroom gezet, via twee zelfklevende elektroden op de huid: een positieve en een negatieve. Sinds het Amerikaanse bedrijf Medtronic het apparaatje in 1974 op de markt bracht, zijn er miljoenen van verkocht, voornamelijk voor gebruik thuis.

Een volgende stap is perifere zenuwstimulatie, tegen pijn in een duidelijk afgebakend gebied. Daarbij wordt operatief een elektrode geplaatst tegen de zenuw aan die de pijn veroorzaakt. De neurostimulator die de stroomstootjes geeft, vergelijkbaar met een pacemaker, krijgt elders in het lichaam een plaats. Vaak onder het sleutelbeen of schouderblad. Deze behandeling wordt onder meer bij ernstige chronische hoofdpijn toegepast.

De Amerikaanse neurochirurg Norman Shealy was de eerste die ruggenmergstimulatie (elektrische spinale epidurale stimulatie) toepaste bij chronische pijn in een groot deel van het lichaam. Deze behandeling is effectief als zenuwen in het ruggenmerg beschadigd zijn. Dat kan worden vastgesteld door middel van epiduroscopie, een kijkoperatie waarmee de zenuwbanen van het ruggenmerg in kaart worden gebracht. Bij ruggenmergstimulatie voert een pijnspecialist onder plaatselijke verdoving via een holle naald een elektrode door de epidurale ruimte tussen het ruggenmergkanaal en de wervelkolom naar de gewenste plaats. Incidenteel wordt door een neurochirurg via een rugoperatie een plaatelektrode ingebracht, waarmee een groter gebied kan worden gestimuleerd.

Na inschakeling van de stroom veroorzaakt de geïmplanteerde elektrode een tinteling die de pijnbeleving dempt. In de twee weken na het plaatsen van de elektrode wordt het effect beoordeeld met behulp van een uitwendige neurostimulator. Daarmee kunnen ook de stroomfrequentie en de stroomsterkte worden ingesteld. Relatief nieuw is de hoogfrequente ruggenmergstimulatie, die geen tintelingen veroorzaakt maar toch goede resultaten geeft.

Als de proefstimulatie positief uitpakt, plaatst een chirurg de definitieve neurostimulator: onder de heup, naast de navel of boven in een bil. Afhankelijk van de ingestelde waardes gaat de batterij één tot vier jaar mee, waarna operatieve vervanging plaatsvindt. De patiënt krijgt een apparaatje mee naar huis waarmee de stimulatie kan worden versterk of verzwakt. Tijdens het autorijden en het gebruik van elektrische apparatuur dient de neurostimulator te worden uitgeschakeld.

„Het effect overtreft alle verwachtingen”

Met zijn zestiende jaar staat Tonny Spanjers (68) al op de bouwplaats. Geen klus is hem te zwaar. Naast zijn reguliere baan bouwt hij zijn eigen huis. Ook de jaren daarna is hij vaak tot in de late uurtjes bezig. Als hij de 60 is gepasseerd, krijgt hij de rekening gepresenteerd. Een versleten knie wordt vervangen. Aan de beschadigde tussenwervelschijf tussen de vierde en de vijfde lumbale wervel is weinig te doen. „Een jaar of vijf terug kreeg ik uitstralende pijn naar mijn been en mijn bil, door een beknelde zenuw. Daar heb ik jaren mee gelopen.”

Om de twee weken gaat de gepensioneerde timmerman naar de fysiotherapeut, een keer of vier per jaar naar de chiropractor. Voor de pijn krijgt hij steeds zwaardere medicatie. In 2015 komt hij onder behandeling in de Sint Maartenskliniek in Ubbergen bij Nijmegen, gespecialiseerd in de behandeling van aandoeningen aan het bewegingsapparaat. „Daar spoten ze een pijnstillend middel tussen de wervels, maar dat werkte steeds korter.” Ook een in het Radboudumc uitgevoerde laminectomie, een rugoperatie om ruimte te creëren rond de beknelde zenuw, heeft slechts tijdelijk effect. „Na vier, vijf maanden keerden de klachten terug. De pijn werd steeds heftiger. Pillen, spuiten, het hielp allemaal niets. Een groot deel van de dag lag ik op bed. Lopen was bijna niet te doen.”

Eind 2015 gaat hij in het Nijmeegse universitaire ziekenhuis het traject voor ruggenmergstimulatie in. „Eerst moest ik een halfjaar Cesartherapie volgen, om mijn houding te verbeteren. In die periode heb ik ook een paar gesprekken met een psycholoog gehad.” In het najaar van 2016 krijgt de inwoner van Groesbeek te horen dat hij definitief in aanmerking komt voor ruggenmergstimulatie. Op 7 februari brengt een pijnspecialist de elektrode in, twee weken later wordt de definitieve neurostimulator geplaatst. „In plaats van pijn voel ik nu kleine schokjes, die tintelingen veroorzaken. Niet onaangenaam.” Met een handzaam apparaatje kan hij de neurostimulator in- en uitschakelen en de stroomtoevoer doseren. Als hij gaat wandelen, schroeft hij die wat op.

Op de pijnschaal waarmee patiënten hun pijnbeleving kunnen aangeven, is de score van Spanjers gezakt van 8 naar 2. „Met de huidige pijn is heel goed te leven. En ik kan alweer ruim een kilometer lopen.”

„We kunnen het nog steeds niet geloven”, zegt zijn vrouw. „Het is gewoon een wonder. Hij heeft zó veel pijn gehad. We hoopten vurig dat die elektrode iets zou doen, maar het effect overtreft alle verwachtingen. We hebben samen gehuild van blijdschap.”

Dit is het tweede deel van een serie over de toepassing van elektriciteit in de geneeskunde. Zaterdag 8 april deel 3: Vrij van depressie door stroomstoten.