Al twintig jaar past psychiater Indira Tendolkar elektroconvulsietherapie (ect) toe bij ernstig depressieve patiënten. De laatste veertien jaar doet ze dat in het Radboudumc. De behandeling wordt uitgevoerd door een team dat bestaat uit een psychiater, een anesthesioloog, een anesthesiemedewerker en een gespecialiseerde verpleegkundige. Samen met haar collega’s bepaalt Tendolkar in een multidisciplinair team welke patiënten voor ect in aanmerking komen. Ze houdt zich ook bezig met de nazorg. Gemiddeld eens per maand is ze een ochtend actief als uitvoerend behandelaar.

Voor het Radboudumc is ect de belangrijkste biologische behandeling van ernstige depressiviteit die niet reageert op medicatie. „Daarom hebben we de hele staf van de afdeling psychiatrie daarin geschoold. Mijn aandachtsgebied is niet alleen de indicatiestelling voor ect bij chronische depressies die ambulant behandeld worden, maar ook de toepassing ervan bij zeldzame aandoeningen die zich in het ziekenhuis voordoen. Het kan zelfs gebeuren dat we op de intensive care ect geven.”

Het betreft dan meestal patiënten met letale catatonie, een levensbedreigende cluster van psychiatrische en motorische verschijnselen. Vroeger werd het syndroom gezien als een variant van schizofrenie. Intussen is duidelijk dat catatonie vooral voorkomt bij depressie. Het plotseling optredende syndroom kan ook worden veroorzaakt door neurologische stoornissen en stofwisselingziekten. Een andere reden voor acute toepassing van ect is het maligne neurolepticasyndroom, een averechtse reactie op antipsychotische medicatie.

Lange weg

Vooral bij depressiviteit met psychotische kenmerken en suïcidaliteit wordt de waarde van ect volgens de Nijmeegse hoogleraar onderschat. Hetzelfde geldt voor chronische depressiviteit bij ouderen. „Bij deze groep heeft medicatie vaak meer bijwerkingen dan ect. Ook parkinsonpatiënten met stemmingsstoornissen reageren meestal goed op elektroconvulsietherapie. De landelijke richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geeft nauwkeurig het behandelkader voor deze therapie aan, maar door de negatieve publiciteit in het verleden zie je bij een aantal psychiaters nog altijd een zekere terughoudendheid. Die is niet terecht. De bijwerkingen van psychofarmaca en de hoge lijdensdruk door ernstige depressiviteit zijn voor de patiënt vaak ingrijpender dan elektroconvulsietherapie.”

Veel patiënten hebben al een lange weg van medicatie en psychotherapie achter de rug voordat ze met ect worden behandeld; meestal twee keer per week. De therapeutische werking van de opgewekte insulten wordt voor een deel verklaard uit de stimulerende invloed ervan op de neurotransmitters, chemische stoffen in de hersenen die essentieel zijn voor het doorgeven van signalen. Tijdens een depressie is de communicatie tussen verschillende hersengebieden verstoord. De epileptische insulten, die tussen de twintig en de zestig seconden duren, leiden tot herstel van de communicatie.

Onderzoek

Doorgaans zijn twaalf tot achttien behandelingen toereikend om het gewenste effect te bereiken. „Daarna reageren deze mensen ook beter op medicatie”, is de ervaring van dr. Tendolkar. „Waarschijnlijk omdat de plasticiteit van de hersenen door ect toeneemt. Dat is een van mijn onderzoeksvelden.”

Bij ongeveer een derde van de behandelde patiënten keert de ernstige depressiviteit na verloop van tijd terug. „Die groep is het meest geholpen met een ect-onderhoudsbehandeling, al dan niet in combinatie met andere therapieën. Eén keer in de vier tot zes weken komen deze mensen bij ons voor ect. Zo mogelijk proberen we de periode tussen twee behandelingen geleidelijk te verlengen. De alternatieven zijn heel beperkt. Je moet dan denken aan deep brain stimulation, waarbij een elektrode in de hersenen wordt geplaatst, maar die behandeling is ingrijpender en duurder.”

Onderzoek moet duidelijk maken welke patiënten waarschijnlijk baat zullen hebben bij ect. Jeroen van Waarde, als psychiater verbonden aan ziekenhuis Rijnstate in Arnhem, bewees de voorspellende betekenis van functionele MRI, een onderzoeksmethode waarmee de hersenactiviteit op een computerscherm driedimensionaal zichtbaar wordt gemaakt. De mate van verbinding tussen twee netwerken aan de voorkant van het brein lijkt een belangrijke indicator voor het succes van ect.

Vriendelijke uitstraling

De kracht van Nederland is volgens Tendolkar dat onderzoeksgroepen op het gebied van elektroconvulsietherapie nauw samenwerken. Intussen is de samenwerking er ook over de grenzen. „Ik ben lid van het leidinggevend comité van een internationaal ect-consortium. Dat probeert alle ect-onderzoekers uit tien verschillende landen bij elkaar te brengen. Gezamenlijk kunnen we dan nagaan in hoeverre modern beeldvormend onderzoek helpt om de door ect in werking gezette mechanismen in de hersenen beter te begrijpen. Nederland loopt hierin voorop.”

Zeker zo belangrijk als wetenschappelijk onderzoek is voor de Nijmeegse hoogleraar goede voorlichting. De doorsneeburger verbindt ect nog altijd met nauwelijks aanspreekbare patiënten in een psychiatrische instelling, die ook nog eens een elektroshock krijgen toegediend. Terwijl de therapie meestal bij ambulante patiënten wordt toegepast. In vergelijking met veel andere landen is het beeld in Nederland nog gunstig, weet Tendolkar. „Perifere ggz-instellingen die zelf geen ect verrichten, weten de centra waar dit wel gebeurt goed te vinden. We worden ook regelmatig gevraagd voor een indicatiestelling.”

De patiënten die in het Radboudumc elektroconvulsietherapie krijgen, ontvangen vooraf een uitgebreide voorlichtingsfolder. Aan de behandelkamer is een vriendelijk uitstraling gegeven. „We werken in een unit voor chirurgische dagbehandeling, altijd met een vast team. De patiënten weten precies wat hun te wachten staat. Zeker mensen die voor een onderhouds-ect komen, vinden de therapie heel gewoon.”

Biografie

Naam: prof. dr. Indira Tendolkar

Leeftijd: 48 jaar

Specialisme: hoogleraar psychiatrie aan de medische faculteit Duisburg-Essen, psychiater en hoofdopleider aan het Radboud Universitair Medisch Centrum, voorzitter van het concilium psychiatricum van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en onderzoeker aan het Donders Instituut voor Brein, Cognitie en Gedrag in Nijmegen

Een omstreden therapie

De Italiaanse psychiater Ugo Cerletti wist in 1938 met elektriciteit een epileptisch insult op te wekken bij een patiënt met schizofrenie. Daarmee was de elektroconvulsietherapie (ect) geboren, die al snel breed werd toegepast. Vooral bij ernstige depressies bleek het een probate behandeling. In de jaren 60 van de twintigste eeuw kwam ect onder vuur te liggen. Shocken, zoals de therapie in de volksmond heette, was volgens de beweging van de antipsychiatrie barbaars. Dat imago werd bevestigd door de film ”One Flew Over the Cuckoo’s Nest. De hoofdpersoon komt in een gesticht terecht en krijgt daar een mensonwaardige behandeling, met het shocken als climax.

Intussen is de elektroconvulsietherapie, onder lichte narcose en na toediening van een spierverslapper, weer helemaal terug. Bij depressiviteit waartegen geen kruid is gewassen, heeft de behandeling bij twee derde van de patiënten effect. Aanvankelijk werd het resultaat verklaard uit het feit dat een neurotransmitter met een antidepressieve werking door de insulten in verhoogde mate wordt afgegeven in de prefrontale cortex en de thalamus. Beide hersengebieden zijn bij depressie betrokken. Er zijn nu aanwijzingen dat de elektriciteit zelf mogelijk ook een heilzame werking heeft.

Toch is de behandeling nog steeds niet af van het negatieve imago. Volgens psychiater Jeroen van Waarde, toonaangevend onderzoeker op het gebied van de elektroconvulsietherapie, is dat voor een deel aan zijn vakgenoten te wijten. Die doen naar zijn mening aan „zelfstigmatisering van ect” door net als leken te spreken over het „shocken” van patiënten”, of de behandeling als „laatste redmiddel” te typeren. Zelf kiest hij ervoor om patiënten en hun naasten uit te leggen dat ect een middel is om de voorste gedeelten van de hersenen te stimuleren. Dat klinkt veel vriendelijker en doet de waarheid geen geweld aan.

Geen andere uitweg

Na het verongelukken van haar zoon, in 1996, zakt Karin (58) weg in een depressie. Antidepressiva hebben nauwelijks effect. Ze krijgt steeds zwaardere middelen, met ernstige bijwerkingen waaronder gewichtstoename. „Op een gegeven moment woog ik 160 kilo. De depressie nam eerder toe dan af, zelfs zo dat ik suïcidaal werd.”

Het is een coassistent die haar in 2006 attendeert op elektroconvulsietherapie. „Ik vond het eng, maar een andere uitweg zag ik niet. Hoe ik ook mijn best deed en wat ik ook slikte, ik kwam niet over die depressie heen. Nadat ik was afgekickt van alle medicatie, hebben ze me in totaal een kleine dertig keer geshockt. Over een periode van ongeveer een halfjaar, denk ik. Precies weet ik dat niet meer, want die behandeling tast je geheugen behoorlijk aan. Net erna kon ik zelfs nauwelijks meer schrijven en rekenen.”

De depressie neemt door de ect-behandeling gestaag af. „Aan het eind van het traject was ik bovendien 60 kilo afgevallen. Dat is heel goed voor je zelfbeeld.”

De jaren erna keert de depressiviteit niet terug. In hoeverre dat aan de elektroconvulsietherapie is te danken, weet ze niet. „In dezelfde periode is vastgesteld dat mijn schildklier te traag werkte. Dat kan ook depressiviteit veroorzaken. Het is voor mij niet duidelijk wat me erbovenop heeft geholpen: de schildkliermedicatie of het shocken. Maar moest ik het overdoen, dan koos ik er zeker weer voor.”

Het begin van de weg omhoog

Rond zijn vijftigste jaar begint Hans (64) psychisch te kwakkelen. Een krachtpatser is hij nooit geweest, maar nu gaat hij tegen de kleinste dingen opzien. In 2005 komt hij onder behandeling bij een vrij gevestigde psychiater, die anafranil voorschrijft. Het effect is minimaal. In 2009 volgt een opname in de fontein, de kliniek van Eleos in Bosch en Duin, om in een klinische setting uit te zoeken welk middel resultaat heeft. „Het hele arsenaal aan tabletten is zo’n beetje langs geweest. Na ontslag is de behandeling ambulant voortgezet door een klinisch psycholoog en een psychiater.”

De depressie, die gepaard gaat met godsdienstige dwanggedachten, wordt alleen maar ernstiger. „Ik kreeg ook suïcidale gedachten. Radeloos liep ik over de wereld.” Een vriend brengt hem in 2012 in contact met een christelijke psychiater in een algemeen ziekenhuis. „Daar ben ik opgenomen voor een medicamenteuze behandeling, maar de lijdensdruk werd zo hoog dat na zes weken is besloten te starten met elektroconvulsietherapie. Ik kende deze therapie alleen van naam. In die tijd was ik zo ziek dat ik er niet tegen opzag. Ik was amper wilsbekwaam. Zeker driekwart jaar heb ik niet uit de Bijbel gelezen en gebeden. Ik kón het niet meer.”

In een tijdsbestek van drie en een halve maand wordt hij 23 keer geshockt. De psychiater breekt de therapie af vanwege de neveneffecten. „Na het shocken was ik totaal gedesoriënteerd, had ik ernstig geheugenverlies en kon ik nauwelijks praten.” Toch begint hij na deze maanden geleidelijk op te krabbelen. „Het eerste bewijs was dat ik de Bijbel pakte en weer ging bidden. Ik ben ingesteld op notrilen en lithium, daar reageerde ik goed op.”

Aan betaald werk komt hij niet meer toe, maar de ernstige depressiviteit en de obsessieve gedachten blijven weg. Mede door cognitieve therapie, die nu wel effect heeft. Zijn geheugen loopt door de ect-behandeling blijvende schade op. „Maar psychisch ben ik veel stabieler. Het is moeilijk om te bepalen wat de bijdrage van het shocken precies is geweest, maar het valt niet te ontkennen dat deze therapie dankzij Gods zegen het begin van de weg omhoog was.”

De namen van beide ex-patiënten zijn gefingeerd.

serie

Onder stroom

Dit is het derde deel van een serie over de toepassing van elektriciteit in de geneeskunde. Zaterdag 22 april deel 4: Dwanggedachten weg door diepe hersenstimulatie.