„Luchtvaart veel veiliger geworden na Tenerife”
Een vliegramp heeft, hoe triest ook, vaak positieve gevolgen voor de veiligheid. Volgens prof. dr. ir. J. A. (Bob) Mulder is er na de ramp op Tenerife, vandaag veertig jaar geleden, veel gedaan om de luchtvaart veiliger te maken.
Op zondag 27 maart 1977 botste een Boeing 747 van de KLM op een Boeing 747 van de Amerikaanse maatschappij Pan American World Airways. Bij deze ramp op Tenerife vielen 583 doden te betreuren.
Volgens prof. Bob Mulder, verbonden aan de faculteit lucht- en ruimtevaart van de Technische Universiteit Delft, is er na de Teneriferamp veel gedaan om de luchtvaart veiliger te maken. Mulder studeerde af als ingenieur-vlieger en was als hoogleraar tegelijk jarenlang vlieger-gezagvoerder bij achtereenvolgens Transavia, Air Holland en Arkefly. Mulder: „Van een vliegramp worden steeds lessen geleerd. Een vliegramp, hoe triest ook, heeft altijd een positieve weerslag op de vliegveiligheid. In dit kader zijn er echter twee scholen van deskundigen. Pessimisten, die zeggen dat er altijd vliegtuigen zullen verongelukken, en positivisten, die er een andere kijk op hebben. Ik reken mijzelf tot de laatste categorie.”
De snel voortgeschreden digitalisering heeft in de cockpit veel aan de veiligheid bijgedragen, vervolgt Mulder. „Door uitgebreide standaardisering van procedures, ook op luchthavens, is er meer rust in de cockpit gekomen. Voorts heeft het sterk toegenomen gebruik van kunststoffen in vliegtuigen flink bijgedragen aan de sterkte en daarmee aan de vliegveiligheid van toestellen. Jaren geleden heb ik gesteld dat we mogelijk ooit een 100 procent veilig vliegtuig kunnen maken. En daar sta ik nog steeds achter. Volgens mij komt er in de nabije toekomst een periode van tien jaar waarin er door technische redenen geen enkel vliegtuig zal verongelukken.”
Zonder piloten
Menselijke fouten zijn in de luchtvaart echter niet 100 procent uit te sluiten. En die kunnen dramatisch zijn. Zoals eind vorig jaar: in Colombia verongelukte een Boliviaans vliegtuig waarbij 71 doden vielen. Volgens onderzoekers had het vliegtuig niet te kampen met een technisch gebrek, maar was de brandstof op. De gezagvoerder was er nog voor gewaarschuwd dat hij een veel te krappe brandstofvoorraad had.
Is vliegen zonder piloten wellicht een optie om veiliger te kunnen vliegen? Mulder, stellig: „Nee, dat denk ik niet. U en ik zullen dat in ieder geval niet meer meemaken. Ondanks dat vliegers fouten kunnen maken, zijn ze in het algemeen ook uitermate bekwaam om in afwijkende vliegomstandigheden snel en adequaat te reageren. En het is nog maar de vraag of computers dat bij een calamiteit altijd kunnen.”
Na Tenerife werd er wereldwijd aandacht gevraagd voor een betere samenwerking in de cockpit, vooral als het gaat om het gelijkwaardig functioneren van bemanningsleden. Want het bleek uit de cockpitgesprekken van de KLM-Boeing De Rijn op Tenerife dat de boordwerktuigkundige zich bij de start afvroeg of het vliegtuig van Pan Am al van de baan was. Waarop de gezagvoerder bevestigend antwoordde.
Doof
Het vergde echter nogal wat tijd om wereldwijd programma’s voor beter teamwerk op te zetten en in de vliegopleidingen te implementeren. „De gebeurtenis die hier extra vaart achter zette was een ongeval met een Douglas DC-8 van United Airlines nabij Portland in de staat Oregon”, zegt vliegveiligheidsdeskundige John M. Cox uit Washington DC, die 10.000 uur ervaring heeft als gezagvoerder. „Dit viermotorige vliegtuig had bij nadering van Portland in december 1978 een probleem met het landingsgestel en ging daarom in een holding vliegen om het probleem uit te zoeken. Na ruim een uur rondjes vliegen, verongelukte het vliegtuig vlak bij de luchthaven, omdat de vier motoren geen brandstof meer kregen. Circa tien minuten vóór het ongeval had de copiloot al gemeld dat er een motor uitviel wegens brandstofgebrek. Terwijl de boordwerktuigkundige kort daarna het verlies van twee motoren aangaf. De gezagvoerder was er blijkbaar doof voor.” Cox is oprichter van het Amerikaanse adviesbureau Safety Operating Systems, dat gespecialiseerd is in vliegveiligheidszaken.
Drones uitbannen
Onder de naam Crew Resource Management (CRM) ontstond er in 1978 een nieuw trainingsprogramma. „Bemanningsleden werd geleerd om menselijke fouten in de cockpit te voorkomen of de gevolgen ervan te minimaliseren”, aldus Cox. „Training in teamverband is nu een wezenlijk onderdeel van CRM voor het verkrijgen van een veilige vlucht. Onderdelen zijn onder meer interactieve groepsgesprekken, het uitvoeren van simulaties, uitleg van specifieke procedures en het bespreken van heldere werkafspraken. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld een te hiërarchische structuur of gebrek aan assertiviteit duidelijk worden. CRM draagt nu aanzienlijk bij aan het nemen van weloverwogen en duidelijke beslissingen in de cockpit bij afwijkende situaties.”
Is de luchtvaart sinds de ramp op Tenerife echt veel veiliger geworden? „Absoluut”, reageert Cox. „Vorig jaar was een van de veiligste vliegjaren in de geschiedenis. Toch zijn er nogal wat zaken die aangepakt moeten worden. Zoals het voorkomen van (bijna-)botsingen op startbanen en platforms met voertuigen. En, heel urgent, acties om drones uit vliegroutes te bannen.”
Dit is het tweede deel in een tweeluik over de vliegramp op Tenerife veertig jaar geleden. Het eerste deel verscheen op zaterdag 18 maart in Accent.
Vliegramp op Tenerife – de toedracht
Na een bommelding gaat luchthaven Las Palmas dicht voor het vliegverkeer. Toestellen die onderweg zijn, krijgen de opdracht uit te wijken naar de luchthaven Los Rodeos op het buureiland Tenerife.
Tot de uitwijkers behoren een KLM Boeing 747 (De Rijn) en eenzelfde type van het Amerikaanse Pan American World Airways (Pan Am) met de naam Victor Clipper.
De Rijn landt als eerste. Veel andere vliegtuigen worden ook naar het kleine Los Rodeos gedirigeerd, waardoor het er erg druk is. De Victor Clipper krijgt een parkeerplek vlak achter De Rijn.
Na enkele uren gaat Las Palmas weer open. De KLM-gezagvoerder besluit eerst nog bij te tanken, omdat hij verwacht dat het daarvoor op Las Palmas te druk zal zijn.
De Victor Clipper, die wel gereed is, kan niet weg omdat De Rijn de doorgang blokkeert. Het Pan Amvliegtuig moet daardoor zo’n 35 minuten langer op vertrek wachten.
Inmiddels is het op Tenerife erg mistig, waardoor het zicht op de luchthaven minimaal is. De middenverlichting op de startbaan werkt niet en de verkeersleiders zien beide vliegtuigen niet.
Beide toestellen taxiën over de startbaan naar hun startpositie. De Rijn voorop en de Victor Clipper er enkele honderden meters achter. Het Pan Amtoestel neemt niet de opgegeven derde afslag van de startbaan om die vrij te maken, maar rijdt door naar de vierde.
De Rijn draait aan het einde van de baan 180 graden en zet de start in, terwijl de Victor Clipper nog op de baan rijdt. De Pan Amgezagvoerder ziet het KLM-toestel uit de mist opdoemen en probeert naar links van de baan te komen.
De KLM-piloot trek zijn vliegtuig op en komt geheel los, maar doorboort met het onderstel de bovenkant van de romp van het Pan Amvliegtuig. Beide toestellen branden geheel uit.
