Het verscherpt toezicht geldt voor een periode van zes maanden. „Een zorgelijke situatie, met hoge risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor de cliënten”, zo typeert de IGZ een instelling in Echt. De IGZ constateerde tijdens een controle onder meer dat tien patiënten waren vastgebonden met beruchte onrustbanden, ook wel bekend als de ‘Zweedse band’. Door het verkeerde gebruik van deze banden zijn er in het verleden bij Nederlandse zorginstellingen meerdere patiënten overleden.

In 2012 trof de inspectie ook al allerlei tekortkomingen aan bij Pergamijn. Zo werden patiënten met een verstandelijke beperking langdurig afgezonderd. Een viertal zat het grootste deel van de dag opgesloten op hun kamer en had nauwelijks contact met de buitenwereld. Ook bleek de begeleiding van andere patiënten met een hoog zorgrisico nog te wensen over te laten.

De IGZ riep Pergamijn meermaals op in te grijpen, maar dat gebeurde pas veel later. Pergamijn biedt behandeling en begeleiding aan mensen met een verstandelijke beperking in Midden-Limburg, Westelijke Mijnstreek, Parkstad (Oostelijk Zuid-Limburg) en Heuvelland.