Toen de moeder de eerste keer met de huisarts belde over de batterij, was net ’s morgens vastgesteld dat het kindje een onschuldige infectie had. Hij adviseerde de moeder de ontlasting van het kind te controleren om te zien of de batterij er weer uit kwam. In de weken daarna belde de moeder nog driemaal met de dokter en viermaal met de huisartsenpost. Haar peuter ademde snel, gilde, had koorts en was uitgeput. Maar de huisarts verklaarde al die klachten vanuit de infectie. Het jongetje overleed aan een bloeding tussen de slokdarm en de aorta, veroorzaakt door de ingeslikte batterij.

Het college vindt dat de huisarts een „niet pluisgevoel” had moeten krijgen toen de moeder maar bleef bellen. Hij had in elk geval contact met haar moeten opnemen. De arts zei dat hij zich niet realiseerde dat een knoopcelbatterijtje gevaarlijk kon zijn, ondanks beschrijvingen in vakbladen.

Het tuchtcollege beoordeelt na een klacht of een zorgverlener zich aan de beroepsnormen heeft gehouden. Het college kan waarschuwen, berispen, een boete opleggen en een tijdelijk dan wel permanent beroepsverbod opleggen. Tegen de uitspraak is beroep mogelijk bij het centraal tuchtcollege in Den Haag.