De schade die patiënten opliepen door toedoen van artsen en verpleegkundigen ligt volgens de commissie niet hoger dan het landelijk gemiddelde van vergelijkbare ziekenhuizen. Daarbij kan het ook om bijvoorbeeld infecties of complicaties gaan.

De commissie bekeek 770 dossiers van overleden patiënten (2010-2012) en onderzocht of bij hen schade is ontstaan door het handelen van medewerkers van het Ruwaard van Putten. Van hen werd bij 55 patiënten werd ‘duidelijk’ schade vastgesteld, bij 65 personen was dat ‘mogelijk’. Bij 562 anderen is schade door artsen of verpleegkundigen uitgesloten.

Bij de 55 patiënten met ‘duidelijke’ schade had dat in 30 gevallen zeer waarschijnlijk verkomen kunnen worden. Bij 18 anderen met ‘duidelijke’ schade had dat mogelijk vermeden kunnen worden. Het geblunder leidde ‘frequent’ (mede) tot het overlijden van de patiënt.

Het Ruwaard van Putten had beter om moeten gaan met verschillende vormen van levenseindezorg, concludeert de commissie. Zo werd morfine gebruikt als ‘inslaaphoudmiddel’, terwijl dat daar niet voor bedoeld is. De medische dossiers waren van „twijfelachtige kwaliteit”: op belangrijke onderzoeksuitslagen die kennelijk tot andere behandeling leidden, werd bijvoorbeeld niet ingegaan.

Volgens een woordvoerder van de commissie zijn deze aanbevelingen niet alleen voor het Spijkenisse Medisch Centrum (SMC), de ‘opvolger’ van het failliette Ruwaard van Putten, van belang, maar kunnen alle ziekenhuizen in Nederland die ter harte nemen.

De commissie adviseert zorgverleners om zich vaker over elkaars werk buigen, zeker bij ‘speciale gevallen’ en bij complicaties. Ook een vaste dossiercommissie die steeksproefsgewijs dossiers controleert, kan helpen.

Het ziekenhuis laat weten dat de aanbevelingen van de commissie-Danner „voor een groot deel al zijn toegepast, en waar nog nodig worden meegenomen.”