Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een dinsdag gepubliceerd rapport. Het ongeval in het Friese stadje veroorzaakte een enorme ravage. De onderhoudstrein schoot door de stootblokken, sloeg een gat van 30 meter in een watersportwinkel, schoot nog eens 100 meter door en eindigde op een winkelplein. De machinist van de zogenoemde slijptrein reed niet zelf, maar begeleidde een Italiaanse collega.

Het ongeval gebeurde doordat de machinist een volgens de raad ongebruikelijk sein niet opvolgde en het remsysteem niet functioneerde. Dat systeem communiceerde bovendien onvoldoende met een dergelijk systeem op de spoorbaan. Ook constateerde de raad in werktekeningen fouten en ontbraken langs het spoor bepaalde hectometerbordjes.

„Verder merkt de Raad op dat de risicobeheersing werd overgelaten aan een onderaannemer, zonder dat er goede afspraken waren over de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen”, zo staat in het rapport.

De bedrijven hebben zich bij het beheersen van de risico’s beperkt tot maatregelen die specifiek waren voorgeschreven. „Zij gaven daarmee slechts beperkt invulling aan de zorgplicht die - zowel volgens de Spoorwegwet als de Arbowet - op hen rust.” ProRail had als spoorbeheerder en opdrachtgever veel sturender en corrigerender moeten optreden.

Volgens de Raad heeft ProRail aangegeven „zich niet verantwoordelijk te voelen voor de operationele veiligheidsrisico’s bij de bewuste ritten van onderhoudsmachines.” De onderzoeksraad is het daar niet mee eens.