De commissie verweet het bestuur dat het de omstreden specialist veel te lang zijn gang liet gaan, waardoor de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van patiënten in het geding kwamen. J.S. stelde verkeerde diagnoses, schreef verkeerde geneesmiddelen voor en stal medicijnen waaraan hijzelf verslaafd was. Het ziekenhuis hield het slechte functioneren van de arts jarenlang onder de pet om reputatieschade te voorkomen.

Het vervolgonderzoek moet duidelijk maken welke rol onder andere de collega’s van J.S. en bestuurders en commissarissen van het ziekenhuis hebben gespeeld in de affaire. Centrale vraag is welke kennis zij droegen van de problemen en wat zij met die kennis hebben gedaan.