De betreffende gedetineerde had op 1 mei 2008 verzocht om onderzocht te worden door een arts vanwege hevige buikpijn. Bewakers weigerden dit toe te staan. Toen de gevangene vervolgens dreigde zijn polsen door te snijden, is hij in een isoleercel geplaatst. Ook de directeur die bij de gedetineerde langs kwam, zag geen noodzaak voor het inschakelen van medisch personeel.De volgende ochtend lag de man dood in zijn cel. „Gevangenen vragen vaak om een dokter voor afleiding. Deze man was goed aanspreekbaar en ik had geen enkele reden te twijfelen aan het oordeel van mijn medewerkers", zei Van R. tijdens de zitting.