Minister Klink wil het aantal medische fouten binnen vijf jaar met de helft reduceren door onder andere bewezen verbeteringen verplicht op te leggen. Wij juichen die ambitieuze opstelling zeer toe, maar benadrukken dat aangetoonde verbeteringen vaak nauw samenhangen met een cultuuromslag. En die kost tijd.Het plan van de minister is een reactie op het onlangs verschenen rapport ”Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen”. Daarin werd melding gemaakt van 1735 onnodige doden en 30.000 patiënten met vermijdbare schade per jaar. De minister schrijft in een brief aan de Tweede Kamer (15 mei) dat het aantal medische fouten binnen vijf jaar met de helft gereduceerd dient te worden. Om deze verbeterslag te realiseren moet aan een cultuuromslag worden gewerkt.

Iedereen die wel eens een boek over organisatieverandering heeft gelezen of in de praktijk gereflecteerd heeft op cultuurverandering, weet dat werkelijke cultuurverandering slechts ten dele van bovenaf is op te leggen en veel tijd kost. Toch wil de minister structurele borging van veiligheid onder andere ondersteunen door een aantal bewezen verbeteringen in de zorgverlening verplicht op te leggen. Het gaat daarbij om thema’s waarbij snel resultaat mogelijk is, gebaseerd op internationale voorbeelden of nationale best practices, bijvoorbeeld ”rapid response teams” (eerste hulp teams die snel ter plaatse kunnen zijn) en ”time-outprocedures” (gezamenlijke check voorafgaand aan de start van een operatie). Is dat wel zinvol?

Ervaring

Niet zonder meer. In Het Oogziekenhuis Rotterdam deden we ervaring op met ontwikkeling en toepassing van een dergelijke time-outprocedure. In 1997 kwam aandacht voor het zorgproces en snuffelden we voor het eerst aan het begrip faalkosten door gebruik van een kwaliteitskostenmodel. Door kwaliteitsindicatoren en kosten te vergelijken werd zichtbaar hoeveel geld te besparen is door in kwaliteit te investeren en vermijdbare activiteiten te inventariseren en te reduceren.

In 2001 werd ervaring opgedaan met een risicomanagementmethode die onder andere bij chipfabrikant ASML zijn waarde had bewezen. Richt de kwaliteitskostenbenadering zich op alle processtappen, de risicoanalyse beperkt zich tot de processtappen met een faalrisico. Als onderwerp is de links-rechtsverwisseling van het te opereren oog gekozen, een onderwerp dat in de Verenigde Staten destijds door de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) in het nationale werkplan is opgenomen.

De risicoanalyse leidde in 2002 tot de invoer van de bewuste time-outprocedure: vlak voordat iedere operatie van start gaat, wordt door het gehele OK-team een time-out genomen en vindt een laatste check plaats van de juistheid van patiënt, oog, lenssterkte en operatiebenodigdheden. Het aantal links-rechtsverwisselingen is daarmee gereduceerd tot nul.

In 2004 won de time-outprocedure de nationale kwaliteitsprijs in de zorg, onder meer vanwege de eenvoud en brede toepasbaarheid. De belangstelling van andere ziekenhuizen voor de procedure was in eerste instantie gering, maar nam sinds vorig jaar toe.

En nu, tien jaar na de eerste ervaringen, is sprake van bredere bekendheid (besproken in een Kamerdebat) en stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg waarschijnlijk binnenkort vast dat ziekenhuizen verplicht worden een time-outprocedure toe te passen.

Tenerife

Hoewel de procedure zelf simpel is uit te voeren, hangt het succes voor een groot deel samen met de activiteiten die de afgelopen tien jaar zijn ondernomen. Het uitvoeren van een dergelijke procedure is geen kwestie van ”dat doen we morgen even anders”. Er is sprake van een cultuurverandering op de operatiekamers. Risicomanagement wordt namelijk in teamverband uitgevoerd. De opererende oogarts heeft de leiding, maar het team (anesthesioloog, arts-assistent, verpleegkundige) is gezamenlijk verantwoordelijk.

Iedereen die Anne Hermans’ boek ”De co-assistent” heeft gelezen, weet welke rol hiërarchie in de gezondheidszorg kan spelen. Een heel team dat kritisch meedenkt en de mogelijkheid krijgt om andere teamleden constructief feedback te geven is nog geen vanzelfsprekendheid. Maar een dergelijke opstelling is wel van groot belang bij het succesvol uitvoeren van een time-outprocedure.

De herdenking van de vliegramp op Tenerife bracht duidelijk in herinnering wat de luchtvaart de afgelopen dertig jaar geleerd heeft op het gebied van (on)veiligheid. Hiërarchie en leiderschap in de cockpit, (h)erkennen van persoonlijke grenzen en bewustwording van en reflectie op eigen functioneren. Veel van deze aspecten spelen op vergelijkende wijze in de gezondheidszorg. Het artikel over de toepassing van de luchtvaartervaringen in de kindergeneeskunde (zie het RD van 1 mei) vormde hierbij een boeiende illustratie.

Tijgers

De structuur kan helder georganiseerd zijn, maar steeds terugkerende prikkels en enthousiaste zorgprofessionals zijn van groot belang voor een daadwerkelijke veiligheids- en verbetercultuur. We moeten voorkomen dat er zinloze verplichtingen worden gesteld, waarbij een zorginstelling zich slechts aan de inspectie hoeft te verantwoorden door aan te vinken ”ja, wij doen aan time-out” of ”ja, wij hebben een procedure”.

Werkelijk werken aan patiëntveiligheid betekent geen genoegen nemen met papieren en tandeloze tijgers, maar ondernemerschap en creativiteit bij zorgaanbieders stimuleren. De invoering van een veiligheidsmanagementsysteem (door het ministerie van VWS verplicht gesteld voor 2008) kan slechts succesvol gerealiseerd worden als medisch specialisten en het management van een ziekenhuis zich volledig inzetten voor invoering en handhaving. Alleen door het steeds opnieuw enthousiasmeren van artsen en zorgmedewerkers kan de patiënt een veilige operatie worden gegarandeerd.

De auteurs zijn respectievelijk als beleidsadviseur/onderzoeker en algemeen directeur verbonden aan Het Oogziekenhuis Rotterdam.