De verpleegkundige gaf de man in plaats van een antibioticum een narcosevloeistof; dit leidde tot zijn dood een paar dagen later.Het regionaal tuchtcollege in Zwolle, dat de klacht in december behandelde, vindt een berisping noodzakelijk, omdat er ernstige verwijtbare fouten door de verpleegkundige zijn gemaakt.

„Ze heeft noch op het doosje noch op het flesje waar de vloeistof in zat de tekst gelezen. Daarmee heeft zij nagelaten een aantal elementaire controles uit te voeren voordat het desbetreffende medicijn werd toegediend”, aldus het college in zijn uitspraak.

Wel wordt er door het college rekening mee gehouden dat zich een hele keten van fouten en nalatigheden heeft afgespeeld die uiteindelijk heeft kunnen leiden tot de medicatiewisseling en tot de calamiteit waardoor de patiënt is overleden.

Hiermee doelt het tuchtcollege op het feit dat het narcosemiddel niet of nauwelijks op de desbetreffende afdeling werd gebruikt en er ook niet thuis hoorde. Toch werd het een week lang steeds vanuit de apotheek naar de afdeling en weer terug gestuurd zonder enig resultaat.

Bij het opleggen van de berisping is er rekening mee gehouden dat de verpleegkundige haar fout onmiddellijk heeft ingezien en erkend en zij direct maatregelen heeft genomen toen zij zag dat het niet goed ging met haar patiënt.

De zaak heeft een enorme impact op de vrouw gehad. Tot op heden is zij niet meer eindverantwoordelijk en wordt zij standaard gecontroleerd bij het toedienen van medicijnen.