Slechte communicatie personeel leidde tot dood gevangene
Een opeenstapeling van fouten heeft geleid tot het fatale incident in de gevangenis in Krimpen aan den IJssel van maart dit jaar, waarbij een 24-jarige gevangene om het leven kwam. Gebrekkige communicatie tussen personeel van verschillende gevangenissen en binnen de gevangenis in Krimpen is een van die fouten. Relevante informatie over gedetineerden werd niet opgemerkt en niet overgedragen aan medewerkers van de gevangenis, concludeert de onafhankelijke calamiteiten onderzoekscommissie (CALOC) na onderzoek. Het ontbrak in Krimpen ook aan duidelijke afspraken over regievoering.
De toenmalige celgenoot van de 24-jarige man wordt er door het Openbaar Ministerie (OM) van verdacht de man te hebben geslagen, verwurgd en gesmoord. Bij diverse beslissingen van overplaatsing van beide mannen naar de gevangenis in Krimpen is niet alle informatie overgedragen en meegewogen. Toen de mannen, op eigen verzoek, samen in een cel zaten en er zorgen waren over het veranderende en verwarde gedrag van de latere verdachte, werd niet ingegrepen. De nachtdienst werd niet geïnformeerd over de zorgen. De volgende ochtend werd het 24-jarige slachtoffer dood in de doucheruimte gevonden.
Een samenvatting van het onderzoek heeft demissionair minister Franc Weerwind (Rechtsbescherming) donderdag naar de Tweede Kamer gestuurd. Dat niet alle beschikbare informatie is meegewogen in de diverse beslissingen tot adequate plaatsing en het verdere verblijf in detentie, vindt Weerwind „een pijnlijke constatering”.
De gevangenis heeft na het dodelijke incident maatregelen genomen om interne processen te verbeteren, schrijft Weerwind. „Daarmee zijn er meer waarborgen ingebracht om informatieverlies bij binnenkomst in de inrichting te voorkomen en wordt een eventuele aanleiding tot het direct ondernemen van actie sneller herkend.”
Ook de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) gaat met de bevindingen aan de slag. Zo komen er landelijke richtlijnen voor het plaatsen van gedetineerden in een cel. Uit het onderzoek van CALOC komt naar voren dat bij het wegen van alle beschikbare informatie op cruciale momenten „naar alle waarschijnlijkheid andere besluiten ten aanzien van de samenplaatsing van het slachtoffer en de verdachte zouden zijn genomen”, schrijft Weerwind.
De nu genomen maatregelen bieden „geen garantie dat een dergelijk incident zich nooit meer zal voordoen”, schrijft de minister.
Het onderzoek van CALOC staat los van het strafrechtelijk onderzoek van het OM.