Acrylonitril is een grondstof voor onder meer acrylvezel en latex. Blauwzuur wordt onder meer toegepast bij de productie van pesticiden. De operators legden de fabriek niet stil, maar probeerden het verstoorde productieproces zo snel mogelijk weer op orde te krijgen. Dat duurde echter drie uur. Volgens de voorschriften moet in dit soort situaties na tien minuten de productie worden gestopt.

De emissie werd veroorzaakt door een defecte afsluiter, waardoor giftige stoffen via een pijp op 65 meter hoogte de buitenlucht in stroomden. „De ploeg van dienst was na het optreden van de procesverstoring gefocust om dit probleem op te lossen”, concludeert de onderzoeksraad. „Hoewel in het naslagwerk voor operators stond dat in deze situatie de reactor al na tien minuten moest worden gestopt om langdurige emissie te voorkomen, heeft de ploeg dit niet gedaan.”

Begrijpelijk, constateert de raad. Het ging om een onverwachte storing die leidde tot een hectische situatie waarin de ploeg er alles aan deed de zaak onder controle te krijgen. „Zij hebben hierbij een ‘natuurlijk’ streven gehad om de fabriek draaiende te houden. Daarnaast was de ploeg zich niet bewust van de omvang van de emissie”, aldus de raad. „Tot slot waren de training en ervaring van operators met betrekking tot het uitvoeren van de procedurele beveiliging ‘na 10 minuten stoppen reactor’ beperkt.”

Zo’n procedurele beveiliging waarbij operators actie moeten ondernemen biedt geen zekerheid, concludeert de raad. De fabriek heeft dan ook besloten om de procedurele beveiliging door operators te vervangen door een automatische beveiliging met instrumenten.

Volgens het bedrijf leidde de uitstoot overigens niet tot problemen met de veiligheid of gezondheid van omwonenden en medewerkers.