Sleutelen aan zwakste schakel

Het kleine vliegveld Los Rodeos van het Spaanse eiland Tenerife is die zondagmiddag mudvol. Het krijgt het ene toestel na het andere te verwerken. Dat is het gevolg van een bommelding op de luchthaven Las Palmas op het populaire vakantieoord Gran Canaria.

Onder de vliegtuigen die moeten uitwijken, bevindt zich de ”Rijn”, een Boeing 747 van de KLM. Gezagvoerder is Jaap Veldhuyzen van Zanten, een van de meest ervaren vliegers van de Hollandse maatschappij. Boordwerktuigkundige Willem Schreuder staat ook te boek als een rot in het vak en copiloot Klaas Meurs is met 9000 vlieguren evenmin een groentje.

Mist Een andere 747 die op deze zonnige zondagmiddag de wijk naar Tenerife moet nemen, is de Clipper Victor van PanAm. Precies 35 minuten na de Rijn landt de Amerikaanse Boeing met captain Victor Grubbs. De vertraging is beperkt. Al snel krijgt de bemanning van beide toestellen te horen dat Las Palmas weer bereikbaar is. Vooral voor de Rijn is dat een opluchting, want als het programma al te veel uitloopt, kunnen ze die dag niet meer terug naar Amsterdam.

Toch duurt het nog tot vijf uur voordat de Rijn als eerste van de twee jumbo’s mag vertrekken. Er is intussen mist komen opzetten. De toestellen taxiën na elkaar naar de startbaan. Vanuit de verkeerstoren zijn ze door de mist niet meer zichtbaar. Om vijf over vijf is de Rijn gereed om te vertrekken. Gezagvoerder Veldhuyzen van Zanten wil zo snel mogelijk weg en voert het vermogen van de motoren op.

Wat vanwege de mist vanuit de cockpit niet zichtbaar is, is dat de Clipper Victor nog bezig is om via de startbaan naar de plaats van vertrek te taxiën. Pas als het PanAm-toestel gemeld heeft aan de verkeerstoren dat het van de baan is, kan er groen licht gegeven worden aan de Rijn. De Rijn zou dat hebben kunnen weten als de communicatie vlekkeloos zou zijn verlopen, maar door het gelijktijdig gebruikmaken van hetzelfde kanaal dringt essentiële informatie niet tot de cockpit door.

„Is hij er niet af?” Copiloot Meurs merkt dat zijn captain weinig geduld meer heeft. Hij zoekt contact met de verkeerstoren, die een klaring geeft voor de route maar nog geen toestemming voor vertrek. Toch is de Rijn al aan het rijden. Meurs geeft door aan de toren: „We zijn nu aan het vertrekken.” De verkeerstoren vat dat op als „We zijn klaar voor de start” en antwoordt: „Oké, stand-by voor vertrek…, ik roep u op.” Dat laatste komt echter niet door.

Wel maakt boordwerktuigkundige Schreuder uit de communicatie tussen de toren en de Clipper Victor op dat het PanAm-toestel zich nog op de startbaan bevindt. De Rijn heeft op dat moment al een snelheid van meer dan 200 kilometer. „Is hij er niet af dan, die PanAmerican”, zegt Schreuder verbaasd. „Jawel”, zegt Veldhuyzen van Zanten.

Luttele seconden later ziet hij dat hij ongelijk heeft. Maar dan is het al te laat. Hij trekt uit alle macht aan de stuurknuppel in een poging de Rijn over de Clipper Victor te trekken. De neus reageert nog wel maar de staart boort zich in het asfalt. Het logge gevaarte scheert over de PanAm en rijt met wielen en motoren het bovendek en de cockpit van de Clipper Victor open.

Het Amerikaanse toestel vliegt vrijwel meteen in brand. Van de 396 inzittenden vinden in totaal 335 mensen de dood. Dat er nog overlevenden zijn, mag een wonder heten. Sommigen danken hun leven aan de inzakkende vloer, waardoor ze meters lager op het veilige asfalt tuimelen.

Van de 248 mensen aan boord van de Rijn overleeft niemand de crash. Het zwaargehavende toestel blijft nog wel even in de lucht maar slaat 150 meter verder neer. De brandstoftanks exploderen en veroorzaken een alles verzengend vuur. Het relaas is terug te vinden in het deze week gepresenteerde boek ”Tragedie op Tenerife” van de RD-journalisten Reijnoudt en Sterk. Het document brengt de ramp op aangrijpende wijze dichterbij.

Raadselachtig Omdat het ongeluk op Spaanse bodem plaatsheeft, zullen de Spaanse autoriteiten het onderzoek naar oorzaak en toedracht leiden. Over de schuldvraag heeft het onderzoeksteam al snel een oordeel: de KLM-gezagvoerder is zonder toestemming vertrokken en heeft daarmee een onvergeeflijke fout gemaakt. Wel stelt het vast dat ook de Clipper Victor een steekje heeft laten vallen. Al taxiënd over de startbaan miste het toestel een afslag. Zou dat niet zijn gebeurd, dan had het zich niet meer op de startbaan bevonden op het moment van vertrek van de Rijn.

De Amerikaanse luchtvaartautoriteiten onderschrijven de Spaanse visie, waarna de KLM weinig anders rest dan in te stemmen met de voorgestelde voorlopige verdeling van de aansprakelijkheid: 45 procent KLM, 35 procent PanAm, 15 procent Spanje en 5 procent Boeing. Wel blijft iedereen met de vraag achter hoe een zo ervaren vlieger als Veldhuyzen van Zanten heeft kunnen denken dat hij veilig kon vertrekken. En waarom greep de copiloot niet in? Zo mogelijk nog raadselachtiger is dat de boordwerktuigkundige het gas niet van de motoren haalde terwijl hij begon te vermoeden dat de PanAm op de baan stond.

De Rijksluchtvaartdienst (RLD) vindt dat de schuld eenzijdig bij de KLM-bemanning wordt gelegd. De dienst wijst op de tragische samenloop van omstandigheden waardoor het ongeluk kon gebeuren, zoals de snel opkomende mist, het falen van het communicatiesysteem, de stress en het missen van de afslag door het PanAm-toestel.

Uit de wind Naderhand rijst de vraag of het onderzoek van de RLD objectief is geweest. Er is aanleiding voor deze twijfel. Ook bij andere incidenten waarbij de KLM betrokken is, blijkt de rol van de RLD omstreden. Het Hollandse luchtvaartwereldje is zo klein dat er een sfeer zou heersen van ouwe-jongens-krentenbrood. Onderzoeksleider ir. H. Wolleswinkel wordt verweten de KLM uit de wind te hebben gehouden.

Bij de herdenking van ”20 jaar Tenerife” in 1997 is de kritiek op de RLD niet van de lucht. Vanuit de kring van vliegers wordt aangegeven dat het RLD-rapport eigenlijk onhoudbaar is. Er wordt op gewezen dat iedere vlieger ten allen tijde moet wachten op het duidelijke ”cleared for take off” (klaring voor vertrek). Die toestemming heeft de Rijn nooit gekregen.

Sinds 1993 geeft de RLD overigens geen leiding meer aan onderzoeken naar vliegongevallen. Tegenwoordig is dat een taak van de Raad voor de Transportveiligheid.

Grote les Discussies over de oorzaak van ongevallen hebben vooral tot doel de veiligheid te verbeteren. Wat de ramp op Tenerife betreft was de belangrijkste les dat de bemanning in een cockpit anders met elkaar moet omgaan. Duidelijk is dat de gezagvoerder -zoals toen vrij gebruikelijk was- handelde op eigen houtje, dat de copiloot uit ontzag voor zijn gezagvoerder nauwelijks kritische vragen durfde stellen en dat de boordwerktuigkundige te veel vertrouwen stelde in de baas achter de stuurknuppel.

Daarom wordt bij de opleiding en nascholing van cockpitpersoneel sinds Tenerife veel aandacht geschonken aan de onderlinge communicatie. „Daar zou ik wel een dag over kunnen praten”, zegt voorzitter Henk de Vries van de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers. „Vliegen omvat veel meer dan op de juiste manier met je vliegtuig omgaan. Dat is de grote les van Tenerife geweest en die is heel goed opgepakt. Vliegen is ook een kwestie van plannen, vooruitdenken, overleggen, bij twijfel nog een keer vragen, als je ’t niet goed begrijpt nog een keer teruglezen. Trainingsprogramma’s leren je kritisch te zijn bij de onderlinge communicatie.”

„Tenerife zou op die wijze nu niet meer mogelijk zijn”, zegt prof. dr. J. A. Mulder. Hij is hoogleraar aan de faculteit lucht- en ruimtevaarttechniek van de TU Delft en is tevens vlieger op een Boeing 757. Hij vindt dat de procedures sinds Tenerife zodanig zijn verbeterd dat misverstanden zoals toen nu zo goed als uitgesloten zijn. „Ook de onderlinge verhoudingen in de cockpit zijn fundamenteel veranderd. Natuurlijk blijft de gezagvoerder de baas, maar de trainingen van nu zijn er juist op gericht dat alle kennis die in de cockpit aanwezig is, kan worden gewisseld.”

Een les die naar zijn mening onvoldoende uit de ramp in 1977 is getrokken, heeft betrekking op de grondradar. „De verkeersleiding op Tenerife kon de verplaatsing van de toestellen niet volgen doordat een grondradarsysteem ontbrak. Dat was een kwestie van geld. Nog steeds zijn er vliegvelden die niet de beschikking hebben over grondradar. Dat is kwalijk. Grondradar hoort op elk vliegveld.”

Factor mens Algemener gesteld heeft de luchtvaart sinds Tenerife veel meer oog gekregen voor menselijk falen. „Je kunt nog zulke vernuftige systemen hebben en nog zulke veilige vliegtuigen bouwen maar de factor mens blijft de zwakste schakel”, zegt KLM-woordvoerder en ex-vlieger Hugo Baas. Simulatoren, die alle mogelijke situaties kunnen nabootsen, leveren een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van die zwakke schakel.

„De situatie van 1977 met die van nu is onvergelijkbaar. De veiligheid is spectaculair verbeterd. Niet alleen de techniek maar ook de trainingen en de eisen aan vliegers hebben een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Natuurlijk gebeuren er nog steeds ongelukken, maar dan moet wel in rekening worden gebracht dat het aantal vliegbewegingen gigantisch is toegenomen in die 25 jaar”, tekent Baas aan.

Dat de mens een onzekere factor is, zal prof. Mulder van de TU Delft niet tegenspreken, maar hij wil ook op de keerzijde wijzen. „De mens is tegelijkertijd een intelligent wezen en kan nooit door instrumenten worden vervangen. Uiteraard kan diezelfde mens ook falen, maar dat moet je juist ondervangen door betere veiligheidssystemen te ontwerpen. Die ontwikkeling heeft een enorme vlucht doorgemaakt. Enjoy your failure (Geniet van je fouten), zegt Boeing tegenwoordig. Een fout is zelden meer fataal. We zijn in de luchtvaart op weg naar 100 procent veiligheid. Ik zeg niet dat we dat bereiken, maar het komt als doel wel dichterbij.”

Een bron die ongenoemd wil blijven, onderschrijft de revolutionaire vorderingen op veiligheidsgebied, maar zegt soms te schrikken van de onderzoeksrapporten die hem onder ogen komen. Als voorbeeld noemt hij de crash van een Cityhopper vlak bij Schiphol. „De piloot had problemen met zijn toestel maar zat bij het oplossen daarvan op een dwaalspoor. De copiloot, die de crash overleefde, werd gevraagd waarom hij geen kritische vragen had gesteld. Dat had hij nagelaten omdat hij dacht dat de piloot wel wist wat hij deed.” Dat was in 1994, zeventien jaar dus na Tenerife.

N.a.v. ”Tragedie op Tenerife”, door Jan Reijnoudt en Niek Sterk; uitg. Kok, Kampen, 2002; ISBN 90 435 0452 1; 208 blz.; €13,50.

Sleutelen aan zwakste schakel

Binnenland

RD.nl in uw mailbox?