Steekspel in ziekenhuisland

Gezonde zorg
beeld ANP, Sander Koning
3

Heeft het kleine streekziekenhuis zijn langste tijd gehad? Na een fase van ontmantelen en afschalen lijken de bordjes langzaam te worden verhangen. Kamerleden en zorgeconomen pleiten voor eerherstel.

Kleine streekziekenhuizen; CDA-Tweede Kamerlid Joba van den Berg zag er heel wat vanbinnen tijdens de werkbezoeken die ze de afgelopen twee jaar aflegde. Ze sprak met de bestuurders van het Maasziekenhuis Pantein in Beugen en met die van ziekenhuizen in Terneuzen, Stadskanaal, Ede en Goes. Ook keek ze mee op de werkvloer. Inmiddels staat haar oordeel vast: op deze instellingen kunnen de beleidsmakers met een gerust hart zuinig zijn.

Of dat te maken heeft met nostalgie? Van den Berg lacht. „Wat mij betreft mag je de gemoedelijke uitstraling van deze ziekenhuizen zeker zien als een pluspunt. Maar doorslaggevender zijn hun goede bereikbaarheid voor bijvoorbeeld chronische patiënten en hun mantelzorgers, én hun spilfunctie.”

Streekziekenhuizen werken in de regel soepel samen met de huisartsen, de wijkverpleging en de gemeenten uit hun buurt. Kortom, met het zorgnetwerk rond de patiënt, verduidelijkt het Kamerlid. „Veel artsen kunnen daar hun voordeel mee doen. Bijvoorbeeld bij de afweging: kan deze patiënt na de operatie al terug naar huis?”

Tussen 2012 en 2016 daalde het aantal ziekenhuizen in Nederland van 91 naar 77. De gemiddelde beddenomvang groeide van 486 naar 553 per ziekenhuis. Grofweg kent ons land op dit moment per 1 miljoen inwoners nog pakweg zes ziekenhuizen. In België ligt het aantal bijna op het dubbele, in Frankrijk zijn het er bijna vijf keer zo veel.

De ledenlijst van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ), de koepel van de kleine spelers in ziekenhuisland, slonk van 41 in 2012 naar 30 in 2016. Gezamenlijk telden deze ziekenhuizen in 2012 nog ruim 12.000 bedden; tegenwoordig zijn het er geen 9000 meer. Deze daling van ruim 7 procent was veel forser dan de gemiddelde beddenreductie in ziekenhuizen van 1,2 procent. De neergang steekt af bij de gemiddelde beddengroei van 3 procent die gerealiseerd werd door de Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ).

Het streekziekenhuis in Woerden verloor enkele jaren terug na een fusie de afdeling acute verloskunde en die voor de spoedeisende hulp. De spoedeisende hulp verdween ook uit ziekenhuizen in Zwijndrecht, Hengelo, Leidschendam en Roosendaal. Daarnaast sloten afdelingen acute verloskunde in ziekenhuizen in Emmen, Tilburg, Hengelo en Roosendaal hun deuren. In het Vlietland Ziekenhuis (Schiedam en Vlaardingen) ging de kraamafdeling dicht. Verloskunde én kindergeneeskunde verdwenen uit de ziekenhuizen in Hoogeveen en Stadskanaal. Vorige week werd bekend dat ook de intensieve zorg en een belangrijk deel van de spoedzorg uit Stadskanaal verdwijnen.

Busladingen

Uit veel van de genoemde plaatsen trokken busladingen vol bezorgde burgers naar de Tweede Kamer om hun ongerustheid te uiten over deze verschraling, maar tegenover gebelgde Kamerleden die haar om tekst en uitleg vroegen, toonde minister Schippers (VVD) zich tussen 2010 en 2017 onvermurwbaar. De spoedzorg in deze regio’s bleef volgens haar bereikbaar binnen de wettelijke norm van 45 minuten. Zorgverzekeraars konden hun verzekerden doorverwijzen naar instellingen uit de buurt.

Na het omvallen van de IJsselmeerziekenhuizen in Flevoland en het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam veranderde het politieke debat over de ziekenhuizen van toon. Een Kamermeerderheid, inclusief het CDA, sprak na de faillissementen uit dat de afstand tussen het ministerie, toezichthouders en de ziekenhuizen niet te groot mocht worden. Een bewindsman, nota bene eindverantwoordelijk, die overvallen werd door ziekenhuissluitingen die halsoverkop moesten worden geregeld; dat kon toch niet? Zorgminister Bruins, Schippers’ opvolger, beaamde dat.

Vechtlust

Overigens stelde het CDA zich al eerder, in een Kamerdebat over de positie van regionale ziekenhuizen in juni, vechtlustig op en voor een regeringspartij ook een tikje recalcitrant. Een delegatie van de SAZ protesteerde toen tegen een nieuwe kwaliteitsrichtlijn voor de intensivecareafdelingen, met als strekking dat ziekenhuizen dergelijke units alleen open mochten houden als er 24 uur per dag een intensivist beschikbaar zou zijn. Onredelijk en overdreven, protesteerden de kleine instellingen.

In dit debat hield Bruins de Kamer voor dat niet hij, maar de beroepsvereniging van medisch specialisten de richtlijnen opstelde, zoals Schippers ook steeds had gedaan. Zeker, reageerde het CDA bij monde van Van den Berg, maar de bewindsman kon toch afdwingen dat de Nederlandse Zorgautoriteit voortaan van elke nieuwe richtlijn eerst de consequenties voor kleine ziekenhuizen in kaart liet brengen, alvorens deze bindend te verklaren? De voltallige oppositie schaarde zich achter die oproep over het laten uitvoeren van een zogenaamde leefbaarheidsanalyse. Bruins moest overstag.

De ic-richtlijn werd kort daarop uitgebreid met een bijlage waarin de eis van een exclusieve 24 uursbeschikbaarheid van intensivisten in kleine ziekenhuizen werd afgezwakt. Zo mag deze specialist op de ic ook kortdurend assisteren bij de acute opvang van patiënten op de afdeling spoedeisende hulp en hoeft hij tijdens weekend- en feestdagen overdag niet aanwezig te blijven als er op de ic geen instabiele patiënten opgenomen zijn.

In januari bundelde Van den Berg al haar voorstellen voor het verbeteren van de positie van kleine, regionale ziekenhuizen in de initiatiefnota ”Zorg in de regio”.

Volumenormen

Ontwikkelt het Nederlandse ziekenhuislandschap zich naar wens? Ab Klink, nu directielid van zorgverzekeraar VGZ en van 2007 tot 2010 minister van Volksgezondheid, toonde zich recent bijzonder kritisch over de grote en almaar uitdijende topklinische ziekenhuizen en hun positionering op de ziekenhuismarkt. Deze zorgorganisaties willen zich net als de academische ziekenhuizen meer gaan specialiseren in de zogenaamd hoogcomplexe (oncologische) zorg, zoals het behandelen van maag-, darm- en leverkanker.

De kwaliteitseisen voor deze vakgebieden worden door de beroepsverenigingen van medisch specialisten steeds verder opgeschroefd. Onderdeel van die eisen zijn de zogenaamde volumenormen: de chirurg wordt pas voldoende bekwaam geacht als hij jaarlijks minimaal een tiental, of enkele tientallen van dergelijke risicovolle ingrepen uitvoert. Met instellingen die te weinig specialistische ingrepen doen, sluiten zorgverzekeraars als het even kan geen contract meer. Vandaar de strategie van de topklinische ziekenhuizen: groeien, groeien, groeien.

Prima, aldus Klink, maar in het akkoord dat Rutte III met alle ziekenhuisorganisaties sloot, was ook de afspraak gemaakt dat de STZ-ziekenhuizen de (poliklinische) basiszorg zouden verschuiven naar de goedkoper en efficiënter werkende regionale ziekenhuizen, juist vanwege hun kortere lijnen met de eerstelijnszorg en de ouderenzorg. Dat deel van het plan dreigt te worden gesaboteerd, aldus Klink: „De grote ziekenhuizen roven de kleine leeg.”

Voortgaande specialisatie in de hoogcomplexe zorg door de STZ-ziekenhuizen en concentratie op de laagcomplexe zorg door de SAZ-ziekenhuizen; het had zeker kans van slagen gehad in een context van groeiende ziekenhuisbudgetten, denkt gezondheidseconoom Xander Koolman, verbonden aan de VU in Amsterdam. „In het hoofdlijnenakkoord van het kabinet en de ziekenhuizen staat echter duidelijk: We gaan niet verder groeien. Daardoor ontstaat er nu een heel ander spel tussen ziekenhuizen waarbij de groei van de een ten koste gaat van die van de ander.”

Of de politiek zich in die machtsstrijd afzijdig kan houden, is volgens Koolman nog maar de vraag. „Dat is ook niet het uitgangspunt van ons stelsel. De uitkomst van het spel van de marktpartijen zou voortdurend door de overheid worden gemonitord aan de hand van de drie publieke doelen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Wanneer de marktwerking faalt en tot maatschappelijk onwenselijke uitkomsten leidt, dan is het aan de overheid om bij te sturen. Daarbij dient de overheid zich wel terughoudend op te stellen, anders kunnen marktpartijen hun werk niet meer doen.”

Minister Schippers stelde de marktpartijen vooral in staat de nadruk te leggen op één publiek doel: betaalbaarheid, analyseert de gezondheidseconoom. „Mede daardoor is er de afgelopen zes jaar in de politiek weinig werk gemaakt van een uitgekristalliseerd, eenduidig beleidskader over de vraag: Wat verstaan we eigenlijk onder goede toegankelijkheid? En hoe verhoudt zich de lokale bereikbaarheid van een ziekenhuis tot de kwaliteit en betaalbaarheid van de geboden zorg? En wat zijn de gevolgen van een ziekenhuissluiting door een aanpassing van de richtlijn op de toekomstige concurrentie tussen ziekenhuizen? Anders gezegd, in de politiek wordt de vraag naar de consequenties van bepaalde keuzes voor de toegankelijkheid nu vaak als laatste gesteld. Sluit een ziekenhuis of verdwijnen er belangrijke afdelingen, dan ontstaat algauw het beeld dat Den Haag achter de feiten aan loopt. En dat terwijl de politiek ook binnen het huidige stelsel voldoende mogelijkheden heeft om het gewenste gedrag van marktpartijen te stimuleren.”

Koolman verwijst naar de nieuwe kwaliteitsrichtlijn voor spoedeisende hulp, inmiddels in concept gereed. Daarin wordt de eis gesteld van een 24 uursaanwezigheid van een spoedeisendehulparts met minimaal twee jaar klinische ervaring, waarvan één jaar als poortspecialist.

Om elk ziekenhuis in staat te stellen aan die eis te voldoen, moet er stevig in de ziekenhuiszorg worden geïnvesteerd. Circa 31 miljoen, becijferde de Nederlandse Zorgautoriteit recent. Koolman: „Het lijkt erop dat de gevolgen voor de toegankelijkheid en de betaalbaarheid bij de totstandkoming van de richtlijnen een ondergeschikte rol hebben gehad. Waren de drie publieke doelen wel expliciet tegen elkaar afgewogen, dan waren er tussen die drie expliciete keuzen gemaakt. Daarna had de politiek kunnen oordelen of de extra lange reistijd en de toename aan zorguitgaven opwegen tegen de winst aan kwaliteit.”

Over het ideaalplaatje zijn de gezondheidseconoom en het Kamerlid het in elk geval eens: sluit het ziekenhuis de deuren of stoot het een belangrijk deel van het zorgpakket af, dan zou het voor de instellingen, artsen en patiënten in de regio duidelijk moeten zijn wie die taken overneemt.

In de wijk

Koolman: „We stellen in Nederland al twintig jaar dat een deel van de ziekenhuiszorg ook heel goed buiten het ziekenhuis kan worden geleverd. Bijvoorbeeld door specialisten die hun patiënten in de thuissituatie behandelen. Dergelijke innovaties komen in Nederland echter maar moeizaam van de grond. Dat kan met van alles te maken hebben, bijvoorbeeld met specialisten die het liefst zo veel mogelijk vasthouden aan hun bestaande werkwijze. Daarom zou het goed zijn als de overheid probeert te bewerkstelligen dat de verzekeraar, al voordat het ziekenhuis definitief de deuren sluit, over de uitwerking van dergelijke vernieuwingen afspraken maakt.”

Van den Berg heeft het over „een verplichte dialoog tussen zorgaanbieders in de regio als een belangrijk deel van de spoedzorg wegvalt”, waarbij ook lokale en provinciale bestuurders mogen aanschuiven. Het voorstel staat in haar initiatiefnota. „Met dit onderdeel is de minister al bezig”, aldus het Kamerlid.

Andere voorstellen van Van den Berg: het ministerie moet de zorgbehoeften en het zorgaanbod van alle ziekenhuisregio’s in kaart laten brengen, terwijl zorgverzekeraars er bij de contractering sterker op moeten letten of het ziekenhuis de samenwerking met de eerstelijnszorg wel op orde heeft.

Let wel, zegt het Kamerlid, „wij zeggen niet dat de wereld niet mag veranderen. Wel dat er eerst een fatsoenlijk nieuw plan moet worden opgesteld mét huisartsen, collega-ziekenhuizen, patiënten en gemeenten, voordat een ziekenhuis een afdeling sluit. De zorg moet beschikbaar, betaalbaar en bereikbaar blijven. Ook in de regio.”

Analyse bereikbaarheid

In de wet is bepaald dat elke burger de spoedzorg in Nederland binnen 45 minuten moet kunnen bereiken. Om te toetsen of die norm wordt gehaald laat het ministerie van Volksgezondheid jaarlijks een zogenaamde gevoeligheidsanalyse doen. Dit resulteert in een lijst met ziekenhuizen die niet dicht mogen, omdat een onaanvaardbaar aantal burgers anders volgens een modelberekening bij spoedgevallen niet meer binnen drie kwartier naar een afdeling spoedeisende hulp of acute verloskunde kan worden vervoerd. Negen Nederlandse ziekenhuizen mogen niet dicht omdat ze onmisbaar zijn voor hun spoedeisende hulp (seh) én voor hun acute verloskunde. Deze instellingen staan in Terneuzen, Den Helder, Dirksland, Goes, Leeuwarden, Winschoten, Sneek, Winterswijk en Heerenveen. Het ziekenhuis in Meppel is cruciaal voor de seh; vier ziekenhuizen, in Bergen op Zoom, Zwolle, Breda en Hardenberg, moeten openblijven voor de acute verloskunde.

Na het omvallen van het IJsselmeerziekenhuis zijn ambulances vanuit Lelystad gemiddeld 51 minuten onderweg. Vanaf Urk doet de ziekenwagen er zelfs 63 minuten over voordat er een ziekenhuis is bereikt, zo blijkt uit recente cijfers van de GGD Flevoland. Een toekomstverkenner zoekt momenteel in opdracht van minister Bruins naar een oplossing. Zijn advies wordt voor de zomer verwacht.

2019-02-06-katWO2-vergrijzing-5-FC-V_webKeuzes nodig om zorg gezond te houden