De ”Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018”, opgesteld door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), draagt de montere titel ”Een gezond vooruitzicht”. De vierjaarlijkse verkenning geeft inzicht in de belangrijkste maatschappelijke opgaven voor de volksgezondheid en zorg in Nederland. Die zijn niet gering. Het aantal hoogbejaarden neemt gestaag toe, de beroepsbevolking wordt kleiner, de mentale druk op jongeren dreigt onverantwoord hoog te worden.

Elk jaar stijgen de uitgaven aan de zorg verhoudingsgewijs harder dan het nationaal inkomen. Aan de jaarlijkse stijging van ruwweg 5 procent valt niet zo veel te doen. De demografische ontwikkeling –vroeger bevolkingsgroei en nu vergrijzing– is verantwoordelijk voor 1 procent, de stijging van de loonkosten voor 2 procent, de ontwikkeling van de medische technologie en nieuwe medicijnen voor nog eens 2 procent.

De totale zorgkosten nemen nu ongeveer 13 procent van het bruto nationaal product in beslag. De gemiddelde zorguitgaven per inwoner liggen rond de 5500 euro per jaar, ongeveer 20 procent van een modaal inkomen. Zet de lijn door, dan werkt Jan Modaal in 2040 twee dagen per week voor de zorg.

Twee keer boos

Gezondheidseconoom dr. Johan Polder, als hoogleraar verbonden aan Tilburg University en als onderzoeker aan het RIVM, signaleert een dubbele moraal ten aanzien van de zorgkosten. Wanneer de zorgpremie of de eigen bijdrage fors stijgt, is het land in rep en roer. Dat geldt ook als de overheid niet meteen bereid is peperdure medicijnen voor zeldzame ziekten toe te laten.

„Je kunt niet twee keer boos zijn. Mensen willen volgens de stand van de nieuwste medische inzichten en mogelijkheden behandeld worden. Begrijpelijk, maar dat heeft een prijs die uiteindelijk door de burgers betaald zal moeten worden.”

Wouter Bos, voormalig bestuursvoorzitter van het Amsterdamse VUmc, stelde oktober vorig jaar in een artikel in de Volkskrant dat er niet valt te ontkomen aan pijnlijke keuzes. Mede omdat de kostenstijging een bedreiging wordt voor de solidariteit in de gezondheidszorg. Tegelijk gaf hij eerlijk toe dat hij noch als politicus, noch als bewindsman, noch als ziekenhuisbestuurder in staat was het tij te keren. Geen enkele politieke of maatschappelijke partij durft de koe de bel aan te binden.

Toch zal het daar volgens Polder wel van moeten komen. Niet alleen vanwege de toenemende financiële last, maar ook vanwege de slinkende beroepsbevolking. „Behalve geld heb je mensen nodig om zorg te verlenen. Die zijn zelfs het belangrijkst. Het gebrek daaraan zal waarschijnlijk een natuurlijke rem op de zorguitgaven geven. Tegelijk is het tekort aan menskracht een reden temeer om gezamenlijk weloverwogen te kiezen.”

Kostbare behandelingen

De twee clusters die vooral om keuzes vragen, zijn de langdurige zorg voor ouderen en extreem kostbare behandelingen voor zeldzame ziekten en allerlei vormen van kanker. „Neem een middel dat 100.000 euro per gewonnen levensjaar kost. Drie Jannen Modaal moeten een jaar werken om een vierde persoon dat extra jaar te geven. Dat kan zolang het om een zeldzame ziekte gaat. Als het een ziekte betreft die breed voorkomt, zoals kanker, loop je keihard tegen grenzen aan. Dan blijven er twee opties over. Het middel moet goedkoper worden of we halen het uit het basispakket. Dat laatste durven we tot nu toe niet in Nederland en ik begrijp de huiver. Je krijgt dan elitezorg, zoals in Amerika, maar we kunnen er op z’n minst met elkaar het debat over voeren. Het geld zal ergens vandaan moeten komen. Willen we minder besteden aan onderwijs, de snelwegen, defensie, sociale zekerheid…? Nog dichterbij: wat willen we aan persoonlijke welvaart opgeven?”

De medisch specialist moet niet worden opgezadeld met de vraag of hij een behandeling wel of niet moet aanbieden. Diens verantwoordelijkheid is het om toegelaten middelen zo verantwoord mogelijk in te zetten. Het is aan de overheid, de politiek en de verzekeraars om te bepalen óf middelen worden toegelaten.

Het valt Polder op dat er in Den Haag tegenwoordig meer prioriteit wordt gegeven aan preventie, door het bevorderen van een gezonde levensstijl. Op dat gebied is er nog een wereld te winnen. Een substantieel deel van de zorgkosten vloeit voort uit ongezond gedrag (zie ”Voorkomen goedkoper dan genezen”).

Regionaal

De voortgang van de medisch-technologische ontwikkeling en de bijbehorende specialisatie van artsen geeft een toenemende concentratie van curatieve zorg in academische en semi-academische centra. Het ziekenhuislandschap zal daardoor ingrijpend veranderen. „Het publiek en de politiek reageerden nogal verbaasd en verbolgen op de verdwijning van het Slotervaartziekenhuis, maar mensen met kennis van zaken zeiden twintig jaar geleden al dat het overbodig was. En in de zorgakkoorden stond een duidelijke paragraaf over de afbouw van ziekenhuiscapaciteit.

Kleine ziekenhuizen verdwijnen of krijgen de positie van een buitenpoli. Hun functie wordt gedeeltelijk overgenomen door huisartsenpraktijken die worden uitgebouwd tot medische centra. Dat proces is al volop gaande. Ik kan me voorstellen dat er bij zo’n centrum ook een kleinschalig beddenhuis komt, voor mensen die tijdelijk opgenomen moeten worden.”

De mogelijkheden van de overheid om dit proces te sturen, moeten volgens Polder niet worden overschat. „De zorg kan het beste regionaal worden georganiseerd en ingevuld door partijen –burgerlijke gemeenten, verzekeraars, huisartsen, een ziekenhuis, thuiszorgorganisaties– die samen hun verantwoordelijkheid nemen op basis van de vraag in die omgeving.”

Omslag in het denken

In de langdurige zorg valt er niet aan beleidswijziging te ontkomen door de verandering van de bevolkingssamenstelling. Tegenover een snel groeiende groep hoogbejaarden met (soms verschillende) chronische aandoeningen staat een slinkend aantal mensen dat hen kan helpen (zie ”Meer ouderen, duurdere zorg”). Het beschikbare budget zal vooral gebruikt worden voor het bekostigen van professionals die de zorg voornamelijk in de thuissituatie verlenen.

„De jaren die mensen langer leven, zijn gelukkig veelal jaren zonder ernstige beperkingen, maar wel met behoefte aan specialistische zorg. Door de medische successen bij hart- en vaatziekten zijn er heel veel mensen met chronische hartproblemen. Daarnaast zien we een toename van patiënten met kanker als chronische ziekte en mensen die genezen zijn verklaard, maar de restverschijnselen zoals chronische vermoeidheid meedragen. De behoefte aan hoger opgeleide thuiszorgmedewerkers neemt daardoor toe. Deze mensen zullen moeten dealen met de huisarts, het ziekenhuis en niet te vergeten de mantelzorgers.”

Familieleden, vrienden en buren worden meer en meer verantwoordelijk voor de basale zorg. „Dat vraagt vooral voor Nederland en de Scandinavische landen een omslag in het denken”, stelt Polder vast. „Daar is na de Tweede Wereldoorlog alle zorg overgeheveld naar de overheid. In Zuid- en Centraal-Europa bleef de familie heel veel doen. Frankrijk en Duitsland nemen een middenpositie in. De ouderenzorg vanuit de overheid was nergens ter wereld zo uitgebreid als in Nederland, terwijl de vergrijzing bij ons relatief laat begon, omdat de naoorlogse geboortegolf langer doorzette.”

Verlofregelingen

Het verschil wordt de komende jaren rap kleiner. Vooral de flanken van het land krijgen het moeilijk. Daar is de leeftijdsopbouw nog schever dan elders in het land. „Dat is wat mij betreft het urgentste probleem. Er komen steeds meer ouderen met een complexe zorgvraag, die vaak eenzaam zullen zijn. De bejaarden van de toekomst hebben gemiddeld minder kinderen. Die kinderen wonen verder weg en hebben bijna allemaal een baan, omdat de beroepsbevolking krimpt. Ze werken tot hun 68e, op termijn tot hun 70e jaar, waardoor de ruimte om mantelzorg te verlenen afneemt.”

Nieuwe technologie maakt het mogelijk een deel van de zorg en aandacht op afstand te bieden en calamiteiten te voorkomen. Zo kunnen mensen met beginnende dementie langer zelfstandig wonen dankzij sensoren en camera’s die hun gedragingen registreren. „Maar die zorg is geen volwaardig alternatief voor het directe intermenselijke contact”, nuanceert Polder. „Daarin klopt het hart van de hulpverlening, in welke vorm dan ook.”

Het zou de gezondheidseconoom niet verbazen als de basale zorg in de toekomst uit de collectieve financiering wordt gehaald. „Mogelijk in combinatie met ruimere regelingen voor onbetaald verlof, om kinderen de mogelijkheid te bieden voor hun ouders te zorgen. Je kunt ook denken aan een fiscale tegemoetkoming voor mensen die mantelzorg verlenen. De behoefte daaraan neemt alleen maar toe, dat kan ieder op grond van de cijfers bedenken.”

Groot goed

Naast de materiële kant is er het immateriële aspect. Persoonlijke zorg door het eigen nageslacht noemt Polder „een geweldig groot maatschappelijk goed.” „Dat hebben we in Nederland te weinig beseft. Een mentaliteitsomslag op dit punt zou niet verkeerd zijn. Laten we de verantwoordelijkheid voor de zorg voor vader en moeder maar eens wat herijken. Als lid van de reformatorische bevolkingsgroep zou ik christenen willen aansporen om het voorbeeld te geven. Dat begint al bij de studie- en beroepskeuze. Er zou meer bezinning mogen zijn over de vraag waar het echt om gaat in het leven. Laten we als gereformeerde gezindte juist op dit punt zichtbaar zijn in de samenleving, waarbij we ons niet alleen om de eigen familie bekommeren.”

De kracht van de Vroege Kerk lag volgens de gezondheidseconoom in de zorg voor mensen die iedereen liet liggen. „Zouden we niet iets van dat ideaal terug moeten zien te krijgen? Als onze kerk in een wijk met steeds meer oudere en eenzame mensen staat, waarom zouden we dan niet regelmatig de deuren openzetten om die mensen een fijne middag te bezorgen? Waarbij ook de Bijbel opengaat.”

Daarmee zijn alle problemen niet op te lossen, erkent Polder. „Maar laten we doen wat we kunnen doen. Mattheüs 25 leert ons hoe één beker koud water in de dag der dagen het verschil zal maken. Bovendien is er een roep om zingeving een plek te geven in de zorg. Die vraag biedt wel mogelijkheden om de boodschap van het Evangelie uit te dragen onder mensen die op weg zijn naar hun eeuwig huis.”

Meer ouderen, duurdere zorg

Levensverwachting

2015: 81,5 jaar

2040: 86 jaar

Aantal 65-plussers

2015: 3,1 miljoen

2040: 4, 8 miljoen

Aantal 90-plussers

2015: 117.000

2040: 340.000

Aantal mensen met dementie

2015: 154.000

2040: 330.000

Aantal 50- tot 64-jarigen per 85-plusser

(mogelijke mantelzorgers)

2015: 10

2040: 4

Uitgaven aan ouderenzorg

2015: 17 miljard euro

2040: 43 miljard euro

Totale zorguitgaven

2015: 95 miljard euro

2040: 174 miljard euro

Voorkomen goedkoper dan genezen

Bijdragen aan ziektelast, sterfte en zorguitgaven in procenten

Roken: 9,4 procent

Ongezonde voeding: 8,1 procent

Weinig beweging: 2,3 procent

Alcoholgebruik: 1,5 procent