Mediwiet worstelt met ‘stout’ imago

Apotheker Arwin Ramcharan zag de afgelopen jaren de vraag naar medicinale cannabis in olievorm toenemen. „De olie is makkelijk toe te dienen onder de tong. Het bereidingsproces is echter ingewikkeld. Vandaar dat maar vier apotheken in Nederland cannabis-olie leveren.” beeld iStock

De vraag naar medicinale cannabis neemt toe, maar artsen zijn terughoudend. Gebrek aan wetenschappelijk bewijs noopt hen tot voorzichtigheid om een recept voor mediwiet uit te schrijven. Bij gebruik van cannabis is het toeziend oog van de apotheker onmisbaar vanwege de wisselwerking met medicijnen.

Cannabis zal bij menigeen het beeld van de schimmige wereld van coffeeshops oproepen. Of de sfeer van pubers die in het fietsenhok van de school stiekem hun eerste jointje roken. De weeïge wietgeur roept geen associaties op met de wereld van artsen en apothekers.

Toch wordt cannabis steeds vaker medicinaal gebruikt. Bijvoorbeeld bij pijn bij kanker, epilepsie, multiple sclerose (MS), de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (darmziekten), fibromyalgie – wekedelenreuma waarbij veel pijn in spieren en gewrichten optreedt. Het kan een uitkomst zijn voor mensen bij wie reguliere behandelingen niet helpen. Artsen kunnen het dan voorschrijven en op recept laten afleveren door de apotheek.

De belangstelling voor medicinale cannabis groeit, merkt anesthesioloog en onderzoeker prof. dr. Albert Dahan, werkzaam bij het Leids Universitair Medisch Centrum. „Op de polikliniek is er veel vraag naar.”

Ondanks aanwijzingen dat cannabis patiënten kan helpen, blijven artsen sceptisch. Gedegen wetenschappelijk onderzoek dat medicinaal gebruik van cannabis ondersteunt, is er nauwelijks. „De kans bestaat dat patiënten –om de discussie met hun arts maar te ontwijken– uitwijken naar de coffeeshop of internet”, denkt dr. Arno Hazekamp, onafhankelijk cannabisonderzoeker en -consultant.

En dat leidt tot risico’s. Hazekamp: „De kwaliteit en samenstelling van cannabis in de coffeeshops is niet gegarandeerd. Bovendien kan er vervuiling aanwezig zijn. Zo bleek uit onderzoek van het RIVM dat 23 van de 25 cannabismonsters uit coffeeshops pesticiden bevatten.” De cannabis die in de apotheek te koop is, voldoet daarentegen aan de strengste eisen. Daarnaast kan cannabis wisselwerkingen geven met andere geneesmiddelen, zoals anti-epileptica en bloedverdunners. Iemand die cannabis gebruikt, doet er daarom verstandig aan dit te melden bij de eigen arts of apotheek.

Vreemde eend

Cannabis is in de medische wereld een vreemde eend in de bijt. Een echt geneesmiddel is het niet, maar de medicinale effecten zijn in de loop der jaren uit ervaring duidelijk gebleken. „Ondanks het toenemende medicinale gebruik heeft het nog steeds het imago van stoute stof”, zegt Hazekamp.

In 2000 werd dankzij de inspanningen van oud-minister van Volksgezondheid Els Borst het Bureau Medicinale Cannabis opgericht. De regering koos één hofleverancier: de firma Bedrocan. Deze fabrikant heeft een productieproces dat zodanig is ingericht dat er cannabis geleverd wordt met een vaste samenstelling en een constante kwaliteit. „Er komen bijvoorbeeld geen pesticiden, schimmels, bacteriën en zware metalen in de cannabisproducten van Bedrocan voor”, zegt Hazekamp, tot 2016 bij Bedrocan werkzaam als hoofd van de onderzoeksafdeling. Nu reist als hij zelfstandig onderzoeker en consultant de hele wereld over om overheden, fabrikanten, artsen en apothekers te adviseren rond medicinale cannabis.

Hazekamp kan met recht de goeroe van de medicinale cannabis genoemd worden. Hij viel als onderzoeker met zijn neus in de boter, want precies toen hij in 2001 zijn promotieonderzoek naar medicinale planten wilde starten aan de Universiteit Leiden kwam de overheid met het plan zelf cannabis te gaan telen. Als pionier ging hij samen met Bedrocan kennis ontwikkelen voor de productie van medicinale cannabis. „Alles moest ik zelf uitvogelen. Er was niets bekend. Hoe extraheer je stoffen uit de cannabisplant? Hoe bepaal je de gehaltes van actieve stoffen in cannabis? Wat gebeurt er als je cannabis rookt, verdampt of er thee van maakt?”

Goede voorlichting

De kennis die Hazekamp heeft opgedaan, wordt ook benut in de vier Nederlandse apotheken die geneesmiddelen met cannabis bereiden, zoals olie of zalf. Een van die apotheken is de Transvaal Apotheek in Den Haag. Apotheker Arwin Ramcharan zag de afgelopen jaren de vraag naar medicinale cannabis toenemen. „Dit geldt vooral voor de olievorm, al is die groei iets aan het temperen. De vraag naar gedroogde bloemtoppen –die patiënten zelf kunnen inhaleren met een verdamper of waarvan ze thee kunnen maken– is afgenomen. De olie is makkelijk toe te dienen onder de tong en bovendien ook nauwkeurig te doseren. Het bereidingsproces is echter ingewikkeld en vergt een speciale bereidingsruimte. Vandaar dat maar vier apotheken in Nederland cannabisolie leveren.” De Transvaal Apotheek levert cannabisolie op basis van de vijf verschillende variëteiten die fabrikant Bedrocan produceert. Daarnaast zijn er producten in zalfvorm, voor bijvoorbeeld lokale ontstekingen op de huid. Per variëteit verschilt de verhouding van de twee voornaamste werkzame stoffen: tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD).

THC is de psychoactieve stof die zorgt voor het ”high”-gevoel, terwijl CBD meer een ontspannend effect geeft. Cannabisproducten met THC mogen alleen op recept worden verstrekt, terwijl CBD-olie (zonder THC) vrij te koop is bij de drogist. THC valt onder de Opiumwet en mag daarom alleen via de apotheek worden verstrekt.

„Welke variëteit een patiënt van de dokter krijgt voorgeschreven, hangt af van de aandoening”, legt Ramcharan uit. Variëteiten met voornamelijk THC worden gebruikt bij weinig eetlust, vermagering, braken, het syndroom van Gilles de la Tourette en glaucoom waarbij gangbare medicijnen zijn uitgewerkt. Cannabis met naast THC ook CBD werkt goed bij pijn en bij MS. Voor cannabisvariëteiten met enkel CBD zijn er aanwijzingen dat dit werkt bij epilepsie.

Ramcharan hoort geregeld succesverhalen. „Sommige patiënten die tobden met hun migrainemedicatie zijn overgestapt op cannabis. Dit werkt zo goed dat ze niet meer terug willen naar gewone medicijnen. De dosering van opiaten (bijvoorbeeld oxycodon, fentanyl en morfine, MdL) kan soms omlaag als patiënten ook cannabis gebruiken.”

Belangrijk is goede voorlichting door arts en apotheker, zegt Ramcharan: „Cannabis kan wisselwerkingen hebben met bijvoorbeeld anti-epileptica en bloedverdunners. Ik heb al vier keer meegemaakt dat de bloedstolling bij patiënten ontregeld raakte. Het is echt nodig dat de apotheek weet dat iemand cannabis gebruikt.”

Niet iedereen mag cannabis gebruiken. Hoge doseringen kunnen hartritmestoornissen veroorzaken en moeten worden vermeden bij patiënten met hartproblemen. Verder kan cannabis –in hoge doseringen– de hersenontwikkeling bij adolescenten verstoren. Gebruik bij mensen tot 23 jaar wordt afgeraden.

Mediwiet valt buiten de verzekerde zorg, maar de prijs zal voor veel patiënten niet echt een probleem zijn. „Cannabis is in de apotheek 1 euro goedkoper dan in de coffeeshop: 9 euro per gram. Patiënten doen gemiddeld een maand met een fles olie waarin 2 gram cannabis zit”, zegt de Haagse apotheker.

Chauffeurs moeten opletten, want rijden met cannabis is niet toegestaan. „De politie kan een speekseltest uitvoeren op THC. Stop je met cannabis, dan duurt het twee weken voordat je weer mag autorijden.” Volgens Ramcharan is de kans op een verslavend effect bij medicinaal gebruik van cannabis gering. „De hoeveelheden THC zijn veel lager dan bij recreatief gebruik waar mensen cannabis gebruiken om lekker high te worden.”

Palliatieve pijn

Al neemt de vraag naar medicinale cannabis toe, het aantal voorschriften op doktersrecept lijkt te zijn afgenomen. Dit blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen. In 2017 piekte het aantal cannabisverstrekkingen in de apotheken naar ruim 53.000 na een aantal jaren van sterke groei, in 2018 bleek het afgenomen naar ruim 49.000. Bij CBD-olie steeg het aantal verstrekkingen nog wel, maar dit daalde sterk bij gedroogde cannabis.

Een mogelijke verklaring hiervoor is dat cannabis sinds 2018 niet meer wordt vergoed. Daarvoor vergoedden sommige verzekeraars dit nog, hoewel het niet in het basispakket was opgenomen. Deze ommezwaai houdt verband met een standpunt dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in juni 2018 naar buiten bracht: wegens gebrek aan overtuigend wetenschappelijk bewijs ondersteunt het NHG voorschrijven van medicinale cannabis niet. Alleen bij palliatieve pijn zouden artsen dit volgens het genootschap kunnen overwegen. Anesthesioloog Dahan kan zich vinden in het NHG-standpunt. „Meer onderzoek is nodig. Hoe effectief is het eigenlijk? Wat is de werking op de lange termijn? Wat zijn de bijwerkingen? Ik vind het jammer dat er nog zo weinig goed onderzoek naar cannabis beschikbaar is.”

Fibromyalgie

Dahan en collega’s publiceerden –in samen werking met Bedrocan– in april 2019 in het tijdschrift Pain een onderzoek dat de werking van cannabis bij fibromyalgie aantoont. „Dit is het eerste placebogecontroleerde onderzoek naar cannabis bij pijn”, zegt Dahan niet zonder trots. „Aan de hand van experimentele testjes bleek THC licht pijnstillend te werken bij fibromyalgie. De bijwerkingen vielen mee. Een enkeling voelde zich suf of misselijk. Echt high werden de patiënten niet; op een schaal van 0-100, waarbij 100 staat voor high, scoorden de meeste patiënten 40 tot 50. We hebben veel positieve reacties op de studie gehad. Dit onderzoek is dan ook echt netjes uitgevoerd; met cannabispreparaten waarvan de samenstelling exact bekend is.”

Aangemoedigd door dit resultaat wil Dahan ook onderzoeken of cannabis het gebruik van opiaten kan verminderen. „We gaan kijken of bij cannabis de dosering van oxycodon omlaag kan. De resultaten hopen we medio 2020 te hebben.”

Het NHG ziet in de fibromyalgiestudie nog geen reden zijn standpunt over cannabis te herzien, zegt prof. dr. Jako Burgers, strategisch medisch adviseur van de huisartsenorganisatie. „De studie toont inderdaad effecten, maar betrof slechts 25 personen. Bovendien heeft de fabrikant het onderzoek betaald, waardoor de resultaten te positief kunnen zijn voorgesteld. Voor ons betekent deze studie nog geen doorbraak. Artsen hebben uiteraard de ruimte om af te wijken van ons standpunt. Uit pragmatische overwegingen kunnen ze bij patiënten met bijvoorbeeld MS en chronische pijn cannabis voorschrijven. Maar we promoten dit niet.”

Experiment

Wetenschappelijk bewijs of niet, de opmars van medicinale cannabis lijkt niet te stuiten. Ook vanuit het buitenland is er veel vraag naar de goede kwaliteit cannabis uit Nederland. Het Bureau Medicinale Cannabis levert aan onder meer Italië, Finland, Duitsland, Polen, Tsjechië en Macedonië. De regering wil de productie opschroeven, want ze maakte in mei 2019 bekend dat er een aanbestedingsprocedure komt voor een tweede producent.

Verder gaat de overheid in 2020 een experiment starten met een gesloten coffeeshopketen. Nu is levering van cannabis aan coffeeshops nog illegaal. Coffeeshops mogen dit alleen onder strenge voorwaarden –het zogeheten gedoogbeleid– verkopen. De regering gaat echter de levering aan coffeeshops ook legaliseren en de kwaliteit reguleren. „Dit gebeurt in navolging van landen als Canada en Luxemburg. De overheid wil via aanbesteding tien producenten voor levering aan coffeeshops werven”, zegt Hazekamp. „Dit ondergraaft echter de positie van de huidige fabrikant en de artsen en apothekers. Want patiënten kunnen straks voor goede cannabis ook terecht bij de coffeeshop. Stel dat hun arts moeite heeft met cannabis op recept, dan zullen ze hun heil zoeken bij een coffeeshop. Zo krijgen coffeeshops de rol van arts, apotheker en onderzoeker tegelijk.”

Ook apotheker Ramcharan onderkent dit. „In het belang van hun eigen behandeling moeten patiënten niet zelf gaan experimenteren met cannabis, maar dit altijd gebruiken onder toezicht van hun arts en apotheker.”

Indicaties voor medicinale cannabis

Volgens het Bureau Medicinale Cannabis zijn er voldoende gegevens beschikbaar die aantonen dat medicinale cannabis werkzaam kan zijn bij verschillende aandoeningen:

- pijn, spierkrampen en spiertrekkingen bij multiple sclerose (MS) of ruggenmergschade

- misselijkheid, verminderde eetlust, vermagering en verzwakking bij kanker en aids

- misselijkheid en braken als gevolg van medicatie of bestraling bij kanker, hiv-infectie en aids

- langdurige pijn van neurogene aard (oorzaak zit in het zenuwstelsel) bijvoorbeeld door beschadiging van een zenuwbaan, fantoompijn, aangezichtspijn of chronische pijn die blijft bestaan na genezing van gordelroos

- tics bij het syndroom van Gilles de la Tourette

- therapieresistent glaucoom