De baarmoeder als operatiekamer

Dick Oepkes (r.) behandelt in het LUMC samen met een echoscopiste een foetus in de baarmoeder.  beeld RD, Anton Dommerholt
2

Steeds meer afwijkingen van het ongeboren kind zijn voor de geboorte al te behandelen. Niet alleen medicamenteus maar ook operatief. Dick Oepkes: „Artsen moeten voorzichtig zijn met het invullen van het toekomstplaatje voor de ouders. Het is hún kind.”

Al meer dan vijftig jaar is het academisch ziekenhuis in Leiden hét Nederlandse centrum voor de behandeling van ongeboren kinderen. Het begon met bloedtransfusie in de baarmoeder bij zogenaamde rhesuskinderen, omdat hun rode bloedcellen worden afgebroken door antistoffen van de moeder.

De foetale therapie kwam in Nederland in een stroomversnelling nadat gynaecoloog Dick Oepkes zich in het Canadese Toronto bekwaamde in de behandeling van eeneiige tweelingen met het zogeheten tweelingtransfusiesyndroom (TTS). De foetussen zijn door bloedvatverbindingen op de placenta met elkaar verbonden, waardoor er bloed van de een naar de ander stroomt en de hartjes overbelast raken.

Sinds 2001 kan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) dat door een ingreep voorkomen. Oepkes of een collega steekt onder begeleiding van echografie een kleine scoop door de wand van de baarmoeder. Via het buisje, dat voorzien is van een camera, kunnen de specialisten de vaatverbindingen met een laser dichtbranden. Een tweede ingreep die ze introduceerden, was het aanbrengen van een shunt in de borstkas of blaas van ongeboren kinderen die daar vocht ophopen. Via de shunt wordt dat afgevoerd naar het vruchtwater.

In 2012 begon Oepkes met foetale hartoperaties bij kinderen met een vernauwing in de aorta van het hart. „Doe je niets, dan krimpt de linkerkamer helemaal in, omdat het bloed er niet uit kan. Via een lange naald voeren we een ballonnetje naar het vernauwde aortaklepje. Door het opblazen van het ballonnetje, een handeling die de kindercardioloog uitvoert, rekken we het klepje op. Opereer je deze kinderen pas na de geboorte, dan is de prognose veel slechter. Technisch is de ingreep niet eens zo ingewikkeld, omdat de hartkamer in deze foetale fase nog vrij bol is. Het aanprikken is betrekkelijk eenvoudig. De kunst is het ballonnetje in het vernauwde klepje te krijgen. Technisch is er overeenkomst met de bloedtransfusies. Ook daarbij moet je de naald in een heel klein vaatje zien te krijgen.”

Teamwerk

Hoewel voor het brede publiek de rol van de operateur centraal staat, is er volgens Oepkes sprake van teamwerk waarbij alle partners van belang zijn. „Dat begint met de diagnostiek, een onderschat punt. Welke kinderen moeten er geopereerd worden en wat is het beste moment? Vooral de echoscopisten zijn van grote betekenis voor het stellen van de diagnose.”

Bij de voorlichting aan de ouders zijn behalve de foetaal therapeut een kinderarts en een neonatoloog betrokken. „Plus de superspecialist voor het orgaan waar het probleem zit, zoals een kindercardioloog, een kinderneuroloog of een kindernefroloog. In de gezamenlijke bespreking op maandag komen alle afwijkingen langs die we de week ervoor hebben gezien. Ook de klinisch geneticus neemt deel aan dat gesprek. Voordat we een ingreep doen, onderzoeken we zo mogelijk de chromosomen van de foetus. Het probleem kan onderdeel zijn van een genetisch syndroom. Dan zijn de vooruitzichten heel anders. We willen ouders zo goed mogelijk informeren over wat ze kunnen verwachten. Hoe zijn de perspectieven voor het kind op de langere termijn? Dat gebeurt wel met de nodige slagen om de arm. Net als bij een gezond kind zijn de vooruitzichten bij een voldragen zwangerschap veel gunstiger dan bij een vroeggeboorte.”

Alle niet-medische zaken kunnen ouders voorleggen aan de maatschappelijk werkende binnen het multidisciplinaire team. Wordt er besloten tot een ingreep, dan vindt die binnen enkele dagen plaats. Een internationaal consortium van een kleine 25 centra voor foetale therapie deelt alle gegevens over de uitgevoerde behandelingen. „Zeker bij zeer zeldzame ingrepen is dat belangrijk. De behandeling van de aortavernauwing doen we hier maar een paar keer per jaar, het aanbrengen van shunts tien tot vijftien keer per jaar.”

Resultaten

Het grootste risico van foetale therapie is het opwekken van een vroeggeboorte. „We zijn al meer dan dertig jaar op zoek naar een oplossing voor de gaatjes die we in de vruchtvliezen boren. Die hebben helaas geen genezend vermogen. We hebben geprobeerd de gaatjes te dichten met allerlei plugjes en speciale soorten lijm, maar tot nu toe tevergeefs. Bij de bloedtransfusies is de kans op vroeggeboorte minimaal. Daarbij steken we de naald door de placenta in de navelstreng en beschadigen we de vliezen niet. Ik verwacht overigens dat foetale bloedtransfusie bij rhesuskinderen een aflopende zaak is. In Amerika is een medicijn ontwikkeld dat het transport van de antistoffen van de moeder naar het kind in de placenta blokkeert. Een geweldige uitvinding.”

Bij de behandeling van het tweelingtransfusiesyndroom (TTS) is de kans op gebroken vliezen, met vroeggeboorte als gevolg, een kleine 15 procent, bij alle centra in de wereld. De kans dat beide kinderen de ingreep overleven ligt op 70 procent; overleving van ten minste één kind op 85 procent. Oepkes is geneigd het eerste percentage de nadruk te geven. „Zodra er sprake is van zwangerschap van een tweeling stellen ouders zich daarop in. Dat maakt het toch tot een drama als een van de kinderen overlijdt. Een sterftepercentage van 30 is best hoog. Maar doen we niets, dan is het sterftecijfer nog veel hoger.”

Bij het oprekken van de aortaklep in het hart ligt het succespercentage van de gezamenlijke centra op 90 procent. „Vaak moeten deze kinderen na de geboorte nog een operatie aan de klep ondergaan, maar dat kunnen kinderhartchirurgen redelijk veilig. Daarna is het probleem vaak definitief voorbij.”

Open ruggetje

De foetale chirurgie van Nederlandse kinderen met spina bifida, ”open ruggetje” in de volksmond, vindt tot nu toe uitsluitend plaats in het Belgische Leuven. Daarin komt binnenkort verandering. Sinds 2015 werkt het LUMC samen met het Erasmus MC in Rotterdam en de Technische Universiteit Delft aan de ontwikkeling van een minuscule 3D-printer waarmee de blootliggende neurale buis via een kijkoperatie kan worden gedicht. „Bij de operatie zoals ze die in Leuven uitvoeren, worden de buik en de baarmoeder van de moeder opengesneden. Daarna opereert de kinderneurochirurg het ruggetje van het kind buiten de baarmoeder. Voor de moeder is dat een zeer heftige ingreep.”

Het Erasmus MC trok de Amerikaanse dr. Ahmet Baschat uit Baltimore aan als gasthoogleraar. Hij moet zijn Nederlandse collega’s de techniek van het endoscopisch opereren van een open ruggetje bijbrengen. In eerste instantie zal de buik van de zwangere vrouw nog worden geopend. Oepkes verwacht dat er op termijn door de buikwand heen kan worden geopereerd. Dat maakt de ingreep veel minder belastend. „Een tweede voordeel is dat het kind vroeger in de zwangerschap kan worden behandeld. Het vruchtwater irriteert de openliggende zenuwen, dus hoe sneller we die kunnen beschermen, des te beter.”

De afname van het aantal vroeggeboortes bij het gebruik van de endoscopische techniek is veel kleiner dan werd verwacht. „Dat is een tegenvaller. Een voordeel blijft dat de vrouw na een kijkoperatie in principe normaal kan bevallen. Uiteindelijk hopen we met de door de TU ontwikkelde techniek tussen de 16e en de 18e week van de zwangerschap via een holle naald een kapje over het defect te kunnen printen. De rug zelf kan dan na de geboorte worden geopereerd. De naald is intussen gereed, het printmateriaal is in ontwikkeling. Daarbij is ook het Radboudumc in Nijmegen betrokken. De eerste toepassing verwacht ik rond 2025.”

Ethische afwegingen

De ethische afwegingen voor de verschillende foetale ingrepen zijn voor Oepkes niet fundamenteel anders dan bij ingrepen kort na de geboorte van het kind. „De keuze is uiteindelijk aan de ouders. Bij TTS en de hartafwijking is het resultaat relatief goed. Bij kinderen met een open ruggetje is de verbetering door de operatie tot nu toe beperkt. Een enkele keer komt het voor dat ouders tegen ons advies in toch voor een ingreep kiezen. Dan voeren we die vrijwel altijd uit. Ook een zeer ernstig gehandicapt kind kan voor ouders veel betekenen. Daarom moeten we als artsen heel voorzichtig zijn met het invullen van het toekomstplaatje voor de ouders. Het is hún kind. Onze taak is hen zo zorgvuldig mogelijk voor te lichten.”

Er is wel een juridisch verschil tussen de afwegingen bij foetale therapie en die bij ingrepen na de geboorte van een kind. Voor de geboorte is de keuze van de vrouw bepalend. Pas na de geboorte mag de vader formeel meebeslissen. „Bij verschil van mening ontstaat er een lastige situatie. Het is niet wenselijk dat we met foetale therapie beginnen tegen de wil van een vader die na de geboorte wel medeverantwoordelijk wordt voor het vervolg. In complexe situaties consulteren we onze hoogleraar ethiek en recht, Martine de Vries.”

Schaalvergroting

Het LUMC werkt al jaren samen met het Karolinska Instituut in Stockholm. „Wij fungeren als back-up voor Karolinska en omgekeerd. Met dit instituut doen we ook onderzoek op het gebied van foetale stamcelbehandeling. Momenteel loopt er een studie naar het effect daarvan bij de botziekte osteogenesis imperfecta. De stamcellen spuiten we in de navelstreng van het kind. Vervolgens zoeken ze zelf hun weg naar de botjes in ontwikkeling.”

De toename van het aantal foetaaltherapeutische behandelmogelijkheden in combinatie met de geringe aantallen patiënten maakt volgens Oepkes verdere concentratie en specialisatie wenselijk. De Leidse hoogleraar pleit zelfs voor Europese centra als het gaat om foetale therapie bij afwijkingen die maar zelden voorkomen. „Eigenlijk moet je een ingreep minstens twintig keer per jaar uitvoeren om als specialist je vaardigheid op peil te houden en aan kwaliteitscontrole te kunnen doen. Dat geldt ook voor het team eromheen. Noorwegen, Zweden, Finland, Denemarken en de Baltische staten overwegen daarom al hun foetale therapie in Stockholm te concentreren.”

Recent werd bekend dat ook het Radboudumc foetale therapie gaat aanbieden, onder leiding van Oepkes’ oud-collega Frank Vandenbussche. Die wil zich vooral richten op de behandeling van het tweelingtransfusiesyndroom en defecten van het middenrif, waardoor de buikorganen in de borstholte worden gestuwd en de longen in de verdrukking komen. Tot nu toe is Leuven daarvoor hét centrum. Oepkes is niet gelukkig met de situatie. „Nogmaals, ik denk dat we juist toe moeten naar schaalvergroting. De kwaliteit voor de patiënt dient voorop te staan. Volume is een belangrijke voorwaarde voor kwaliteit.”

Hoogleraar foetale therapie

Dr. Dick Oepkes (58) specialiseerde zich binnen de gynaecologie in de verloskunde, met als bijzonder aandachtsgebied de behandeling van het ongeboren kind. In 2012 werd hij benoemd tot eerste Nederlandse hoogleraar in de foetale therapie. Zijn oratie droeg de titel ”Venit fetus ad medicum”, ofwel: ”Komt een foetus bij de dokter”.