Alternatieve routes voor behandeling reuma

Reumatoïde artritis gaat gepaard met gewrichtsontstekingen en vergroeiingen. beeld Istock
4

Alternatieve middelen en behandelmethoden kunnen bij reumapatiënten en mensen met artrose gunstige effecten hebben. Verbetering is mogelijk van pijn, stijfheid, vermoeidheid, zwelling en een verslechterde functie van gewrichten, weet reumatoloog prof. dr. Hans Rasker.

De emeritus hoogleraar, tot 2004 werkzaam in het Medisch Spectrum Twente in Enschede, is inmiddels 77 jaar, maar nog volop actief. Zo is hij van plan vanaf januari enkele maanden een zwangere collega te vervangen in het Medisch Centrum Alkmaar. Samen met apotheker dr. Bart van den Bemt, werkzaam in de Maartens­kliniek in Nijmegen, werkt hij aan de derde geactualiseerde druk van hun boek ”Reuma & Alternatieve behandelmethoden.” Het is de bedoeling dat de uitgave rond de zomer van 2017 op de markt komt.

De vorige druk uit 2014 verscheen onder verantwoordelijkheid van het Reumafonds in een oplage van 2000 exemplaren en was niet te koop via de boekhandel. Er is volgens Rasker veel behoefte aan een herdruk. „Als ons boek op tafel ligt in de wachtkamer vragen patiënten ernaar tijdens het spreekuur. Ook voor collega-reumatologen is een heruitgave nuttig. Volgens Europese richtlijnen moeten ze op de hoogte zijn van alternatieve behandelmethoden. Over het algemeen weten ze er echter bar weinig van af en kunnen ze hun patiënten dus ook niet voorzien van goede informatie.

Helaas zag het Reumafonds er in 2014 van af om ons boek aan artsen toe te sturen. De volgende druk verschijnt onder onze eigen verantwoordelijkheid bij een uitgever en komt gewoon in de boekwinkels te liggen.”

Waardoor raakte u geïnteresseerd in alternatieve behandel­methoden voor reumatische aandoeningen?

„Vooral omdat meer dan de helft van de reumapatiënten naar ten minste één alternatieve behandelaar gaat of een of andere complementaire methode gebruikt. Dat intrigeerde me.

In 1975 heb ik een jaar in het Engelse Bath als onderzoeker gewerkt in het Royal National Hospital for Rheumatic Diseases. Dat was toen een beroemde kuurkliniek en een van de beste reumacentra in de wereld. Reumapatiënten werden er met de allernieuwste methoden behandeld. Ik heb ook veel kuuroorden bezocht, overal in Europa. Interessant is dat de reumatologie als wetenschap eigenlijk is ontstaan vanuit de kuuroorden.

In 1993 verscheen, op verzoek van het Reumafonds en de Reumapatiëntenbond, de eerste druk van mijn boek over reuma en alternatieve behandelmethoden. Het was vooral bedoeld om misverstanden uit de wereld te helpen vanuit de gedachte: licht patiënten correct voor, dan kunnen ze zelf beslissen wat ze met die informatie doen.”

Wordt er veel onderzoek gedaan naar alternatieve behandel­methoden voor reumatische aandoeningen?

„In Nederland nog niet. Er heerst hier nogal wat koudwatervrees. Dat komt onder meer door de activiteiten van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, de VtdK. Ook het Reumafonds is mede om die reden heel aarzelend in het subsidiëren van alternatief onderzoek. Zelf heb ik weinig van de VtdK te duchten. Ik heb 25 jaar in de TNO-commissie reuma­onderzoek gezeten, waarvan 7 jaar als voorzitter, en zo’n 500 artikelen geschreven. Ze weten dat ik geen onzin zal opschrijven.

Vroeger werd er nauwelijks wetenschappelijk onderzoek naar alternatieve behandelmethoden bij reuma gedaan. Voor de eerste druk van mijn boek heb ik de informatie bij elkaar moeten schrapen. Bij het verzorgen van de tweede druk stuitte ik op zo’n 3000 nieuwe wetenschappelijke artikelen.

Aanjager voor de wetenschappelijke belangstelling was de ervaring van een Amerikaanse senator uit Texas met ondraaglijke schouderpijn. Hij bezocht daarvoor hoogleraren van Yale en Harvard University en de Mayo Clinic. Die konden hem niet helpen. Toen zei iemand: „In de woestijn van Texas woont een healer, ga daar eens heen.” De senator bezocht deze man, die hem vervolgens van zijn schouderpijn afhielp. Conclusie van de politicus: er is meer onder de zon dan wij weten. We moeten onderzoek naar alternatieve methoden gaan doen en daar geld voor vrijmaken. Dat gebeurde vervolgens. Alle topinstituten in de VS doen nu onderzoek naar het effect van alternatieve methoden bij diverse aandoeningen. Ook in Engeland en Duitsland heeft veel onderzoek plaats. En in ons land pleitte onderzoeksorganisatie ZonMw onlangs ook voor meer onderzoek. Dus er is hier nu ook sprake van een kentering.”

U staat open voor alternatieve behandelingen, maar u blijft ook kritisch.

„Dat klopt. Dat heeft er onder meer mee te maken dat patiënten met reumatische aandoeningen ups en downs vertonen. Als het slecht gaat, start iemand vaak met een alternatieve behandelmethode. Na de start gaat het dus altijd beter doordat de opwaartse beweging weer is begonnen. In de tijd dat het beter gaat, is iedereen ‘evangelist’ van dat desbetreffende middel of een bepaalde methode. Vervolgens gaat het weer slechter. Maar als de behandeling dan wordt gestopt, blijft het stil. Bij artrose kan zo’n periode wel drie of vier maanden omvatten. Daarom moet je ook langdurig onderzoek doen.

Daarnaast is er het placebo effect, zeg maar het kusje van mama op de zere knie of de uitstraling van mijn witte jas. Het helpt echt en dat effect is ook meetbaar. Het heeft te maken met endorfines die de patiënt vormt in de hersenen en die een gunstige invloed uitoefenen op pijn en welbevinden. Dat geldt trouwens niet alleen voor alternatieve, maar ook voor reguliere behandelingen.”

Is reuma een ziekte van deze tijd? Welke factoren spelen mogelijk een rol?

„Het lijkt erop dat reumatoïde artritis (RA, WvH) vroeger niet voorkwam. De bekende Nederlandse arts Herman Boerhaave, die duizenden patiënten heeft behandeld en in 1738 overleed, had de ziekte zeker benoemd als hij die had gezien. De eerste patiënt werd in 1775 beschreven en staat afgebeeld op een schilderij uit die tijd dat zich bevindt in de reumakliniek in Bath.

Voeding, leefstijl en genetische factoren spelen een rol. Een Amerikaanse onderzoeker ontdekte dat reuma niet voorkwam onder Chinezen die aten zoals ze in China gewend waren. Onder Chinezen die overstapten op Amerikaanse voedingsgewoonten kwam de aandoening wel voor. In mediterrane landen verloopt RA minder hevig dan in West-Europa. Dat heeft waarschijnlijk te maken met de voeding.

Roken is een belangrijke risicofactor. Rokers hebben een veel grotere kans op reuma en ze krijgen de ziekte ook vaak in ernstiger mate. Mensen die veel rood vlees en vleeswaren eten, hebben ook een drie keer groter risico op reuma dan personen die dit niet doen. En mensen met chronisch ontstoken tandvlees krijgen vaker en ernstiger RA door bepaalde bacteriën die erbij betrokken zijn.

Er zijn aanwijzingen dat ook de bacterie­cultuur in de darm een belangrijke invloed heeft.”

Wat is in uw optiek de plaats van alternatieve reumabehandelingen ten opzichte van de reguliere therapie?

„Het effect van de nieuwe geneesmiddelen, de zogeheten biologicals (zie ”Reguliere behandeling”), is zo veel sterker, daar kan geen complementaire methode tegenop. Ik vergelijk het graag met een olifant en een muis die allebei over een brug lopen en tegen elkaar zeggen: Wat stampen wij samen hard hè?

Mensen stappen, over het algemeen, pas naar een alternatieve behandelaar als ze een kwaal hebben waarvoor nog geen afdoend geneesmiddel is. Bij acute reumatoïde artritis moet je ook meteen naar een reguliere behandelaar gaan. Alternatieve middelen en methoden zijn alleen aanvullend.

Patiënten houd ik altijd voor: wees kritisch bij het zoeken naar een alternatieve behandelaar en kies bij voorkeur iemand die bij een beroepsorganisatie is aangesloten. Niet iedereen is even betrouwbaar of kundig. Overleg vooraf altijd eerst met huisarts of specialist en stop nooit zomaar met het gebruik van reguliere medicijnen.

Relevante vragen voor behandelaars zijn: Hoelang gaat de behandeling duren? Hoe groot is de kans op een gunstig effect? Na hoeveel tijd is verbetering te verwachten? Wat zijn de bijwerkingen? Hoeveel gaat het kosten?

In uw boek staat bij gebruik van veel alter­natieve middelen toch vermeld: minder pijn, stijfheid en zwelling. Dezelfde effecten dus als bij pijnstillers/ontstekings­remmers, maar zonder de ver­velende bijwerkingen.

„Veel middelen hebben een vergelijkbaar pijnstillend effect en verbeteren daarmee het wel­bevinden van patiënten én hun familie. Tegelijk geldt dat niet alle alternatieve middelen per definitie onschuldig zijn. Sommige beïnvloeden de bloedstolling. Ook zijn er soms patiënten die allergisch reageren of maag-darmbezwaren krijgen. Dus het is altijd nodig dat zowel de reguliere behandelaar als de alternatieve goed samenwerkt. Dat is nog geen gemeengoed in Nederland. De reden is dat de meeste artsen weinig of niets afweten van de mogelijkheden en beperkingen van alternatieve behandelmethoden.”

Kunnen alternatieve middelen leiden tot een vermindering van de dosering van de bestaande medicatie bij reuma?

„Daar is niet zo veel onderzoek naar gedaan. Ik denk dat ze wel tot vermindering van de pijn­stillers/ontstekingsremmers kunnen leiden, maar niet tot een lagere dosering van de klassieke reuma­middelen, de DMARD’s en de biologicals (zie ”Reguliere behandeling”). Bij artrose is de rol van alternatieve middelen waarvan gunstige effecten zijn aangetoond belangrijker.”

----

Complementaire mogelijkheden

Voor zowel reumatoïde artritis (RA) als artrose en fibro­myalgie geeft prof. Rasker de volgende algemene adviezen mee, waarbij hij voor een volledig overzicht verwijst naar zijn boek ”Reuma & Alternatieve behandelmethoden”, waarvan de derde druk medio 2017 uitkomt. „Elke vorm van reuma heeft zijn eigen beloop, klachten en behandeling (regulier of alternatief) nodig en iedere patiënt een eigen behandelplan”, aldus Rasker.

l Zorg voor voldoende vitamine D in de voeding. Bij een tekort, dat vaak voorkomt, verloopt de ziekte ernstiger. Veel RA-patiënten hebben tekorten aan één of meer vitamines (A, B1, B2, B11 (foliumzuur), C, D, E), mineralen (calcium, ijzer, zink) of spoorelementen (selenium). Slik een goede multivitamine met de aanbevolen daghoeveelheden van vitamines, mineralen en spoorelementen.

l Gebruik goede voeding in de vorm van een mediterraan dieet met olijfolie, noten, groente, fruit, samen met vette vis zoals haring, zalm of makreel. Dit vermindert het risico op reumatische aandoeningen en heeft al na enkele maanden ook een gunstige invloed op het ziekteverloop (minder pijn en stijfheid en een verbetering van de verslechterde gewrichtsfunctie en het algemeen welbevinden, zo blijkt uit onderzoek).

l Probeer zo veel mogelijk te bewegen: wandelen, fietsen en zwemmen.

Gunstige effecten bij artrose en reuma

l Kuurbehandelingen hebben gunstige effecten die vaak maanden aanhouden.

l Capsaïcinezalf. Capsaïcine komt voor in diverse pepersoorten. De crème remt de productie van een stof die verantwoordelijk is voor het overbrengen van pijnsignalen in en rond het gewricht. In 1990 is capsaïcinezalf door de Amerikaanse voedings- en geneesmiddelenautoriteit FDA erkend als regulier geneesmiddel. Het helpt ook goed bij pijn veroorzaakt door gordelroos. Of het ook werkt bij fibromyalgie is onbekend.

l Gemberwortel werkt remmend op de ontsteking, zowel bij artrose als reuma. De gunstige werking is bij veel patiënten goed aangetoond. Bijwerking: kan de werking van bloedverdunners versterken.

Gunstige effecten bij reuma

l Meerdere onderzoeken met diverse soorten diëten wijzen uit dat voedingsmiddelen reuma positief kunnen beïnvloeden.

l Visoliepreparaten helpen tegen pijn (minder pijnstillers nodig), maar de dosering is hoog, 2 tot 3 gram per dag. Niet iedereen kan dit verdragen. Dagelijks een haring (bevat ook veel vitamine D) is eveneens onderzocht. Dit bleek te helpen. Gold ook voor zalm, maar deze roofvis bevat meer milieuverontreinigende stoffen.

l Duivelsklauwextract (harpagoside, 50 tot 100 mg per dag). Werkt even goed als pijnstillers. Kan maag-darmbezwaren geven. Wisselwerking met bepaalde medicamenten voor hart- en vaatziekten.

l Gammalinoleenzuur (GLA): omega 6-vetzuur uit planten. Werkt in op ontstekingsfactoren in het lichaam. Hoge dosering: 2 tot 3 gram (zes tot acht capsules). Wisselwerking met bloedverdunners.

Gunstige effecten bij artrose

l Glucosaminesulfaat (1500 milligram per dag) gaat de laaggradige ontstekingsreactie tegen bij artrose van de knieën. Of het ook werkt voor de heupen, is moeilijk aantoonbaar. Chondroïtinesulfaat (1200 milligram per dag) kan een gunstig effect hebben bij artrose van de knieën en de handen. Het effect van glucosaminesulfaat op artrose van de handen is niet onderzocht. Beide middelen zorgen voor minder pijn en stijfheid. Waarschijnlijk is er ook minder slijtage, maar dat is moeilijk aantoonbaar. Het werkt bij proefdieren, honden en paarden. Ook bij mensen zijn goede studies gedaan die positieve effecten laten zien. Vrijwel alle reumatologen en orthopeden adviseren patiënten om deze middelen drie maanden te proberen.

l Avocado-sojabonenextract (ASU). Er zijn inmiddels zo’n acht goede studies uitgevoerd, onder andere met het Franse middel Piasclédine, die aantonen dat het extract een gunstig effect kan hebben bij knie­artrose. Dit middel is in Nederland moeilijk te krijgen. Er is wel een product van eigen bodem (AOV 806). Of dit dezelfde effecten heeft, is niet bekend.

------

Reguliere behandeling

De belangrijkste reguliere medicijnen tegen reumatoïde artritis zijn de zogeheten disease-modifying antirheumatic drugs (geneesmiddelen tegen reuma die het ziekteverloop beïnvloeden, of DMARD’s). Ze vormen een groep geneesmiddelen die de activiteit van ontstekingen in de gewrichten verminderen. De middelen worden gegeven met als doel het zo veel mogelijk voorkomen van gewrichtsbeschadiging. Veelgebruikte DMARD’s zijn metho­trexaat, sulfasalazine, leflunomide en azathio­prine.

De nieuwste categorie medicijnen tegen reuma bestaat uit de zogeheten biologicals. Het gaat meestal om antistoffen tegen eiwitten die een rol spelen in het immuunsysteem. Ze remmen de ontstekingsactiviteit bij reuma, waardoor blijvende schade aan gewrichten wordt beperkt.

De meest voorgeschreven biologicals zijn TNF-alfaremmers, zoals infliximab, etanercept en adalimumab. Deze medicijnen remmen het ontstekingseiwit TNF-alfa. Het gaat om dure middelen die meestal pas worden voorgeschreven als de DMARD’s onvoldoende effect hebben. Daarnaast zijn er in deze categorie zogeheten interleukineremmers. Deze middelen remmen ontstekings­eiwitten.

Pijnstillers die veel worden voorgeschreven bij reuma en artrose zijn paracetamol en de zogeheten NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) zoals diclofenac, ibuprofen en naproxen en zogeheten COX-2 remmers als celecoxib en etoricoxib.

------

Reuma, artrose en fibromyalgie

Reuma is een verzamelbegrip voor meer dan honderd chronische aandoeningen met klachten in of rond de gewrichten. De drie belangrijkste zijn artrose, reumatoïde artritis en wekedelenreuma of fibromyalgie.

Artrose is een laaggradige ontsteking van het gewricht in relatie tot slijtage van het kraakbeen op de gewrichtsvlakken. In Nederland hebben meer dan 1 miljoen mensen artrose, vaak in diverse gewrichten. De aandoening komt voor bij mensen van alle leeftijden. Bij jongeren bijvoorbeeld in relatie tot een aangeboren afwijking, na een ongeval of na een meniscusoperatie, vaak pas na twintig jaar of later. Van de 70-plussers heeft bijna iedereen artrose.

Reumatoïde artritis is een auto-immuunziekte die ernstige ontstekingsreacties kan veroorzaken in gewrichten, wat leidt tot gewrichtsschade en vergroeiingen. Vaak voorkomend is ook artritis die voorkomt bij de huidziekte psoriasis.

De bekendste varianten van wekedelenreuma zijn een tenniselleboog en schouderklachten. Een speciale vorm is het fibromyalgiesyndroom, waarbij mensen pijn hebben in allerlei spieren en gewrichten.